Наши диагностические категории, которые стремятся создать новый порядок в психопатологии детства (см. гл. IV), одновременно ведут также к новому пониманию в области теории и техники лечебного процесса в детском анализе. Как показывают следующие рассуждения, каждое отдельное нарушение имеет характерное влияние не только на цель обработки, но также на эффективность ее средств и на природу лечебного процесса.
Как показано выше, терапевтический процесс бесспорнее всего при различных предварительных ступенях инфантильных неврозов и при самих инфантильных неврозах (1-3 диагностические категории). Здесь аналитические средства представлены в собственном смысле слова, как запускающий процесс изменений и улучшений. Пока аналитик соответственно выполняет свою роль, ни внушение, ни коррекция старых эмоциональных отношений, ни поверхностное успокоение страха не играют достойной внимания роли. Ребенок может обратиться к ним, если он находится в неповиновении и делает все возможное, чтобы избежать настоящего анализа, т. е. понимания своего собственного конфликта. Однако аналитик может быть убежден, что действительные изменения могут быть вызваны не этими основаниями. Детские терапевты и воспитатели-консультанты осуществляют, таким образом, при различных детских психотерапиях не изменения во взаимоотношениях между ОНО, Я и сверх-Я, а лишь изменения в симптоматологии или в поведении ребенка, т. е. улучшения, основывающиеся на совершенно других и более поверхностных процессах, оставляющих незатронутыми сами неврозы.
Совершенно другие отношения при не невротических нарушениях (5-я диагностическая категория). Здесь на передний план выступают вторичные терапевтические средства, отдельно или в соединении друг с другом, в то время как толкование бессознательного, материала переноса или сопротивления, даже где нет сомнения в его правильности, или остается неэффективным, или в некоторых случаях имеет даже неожиданные последствия.
Ухудшения, как следствие толкования, можно наблюдать, например, при пограничных случаях инфантильного психоза. У таких детей обычно наблюдается пышная жизнь фантазий. Результаты силы их воображения проявляются не в таких искажениях, как сознательные фантазии невротических детей;
они легко доступны аналитику, легко понятны и дают надежные сведения о страхах и о содержании ОНО, которые преследуют ребенка. Если, однако, эти фантазии будут истолкованы таким же образом, как у невротика, не последует такого же заметного снижения страха и внутреннего напряжения. Напротив, к разочарованию аналитика, ребенок использует само толкование в смысле своей патологии. Он воспринимает дословный текст и делает сказанное аналитиком основанием для все более расширяющейся (и вызывающей все больший страх) деятельности фантазии. Чем корректнее ведет себя аналитик в смысле аналитической техники, тем неожиданнее ведет себя ребенок; он охотно и без обычного сопротивления делает аналитика посвященным в своп фантазии, однако у него при этом существует намерение не избавиться от последних, а воссоздать их при помощи аналитика, по меньшей мере установить с ним «безумие вдвоем». Эта цель, хотя и соответствует патологии ребенка, но не соответствует ее возникновению. На таких случаях аналитик учится, что для их терапии нецелесообразно толковать содержание фантазий и что его аналитическая работа должна ограничиваться тем, чтобы обозначать словом для ребенка предсознательные опасные ситуации и страхи и помочь ему понять их, воспринять их в своих мыслительных процессах и постепенно подчинить своему сознательному Я. В случаях, где трудно различать тяжелые инфантильные неврозы и пограничные случаи психозов, этот отрицательный терапевтический эффект толкования бессознательного может служить диагностическим указателем.
У летен с сильно нарушенной эмоциональной жизнью различия лежат прежде всего в 0’бласти толкования переносов. Эти пациенты проявляют в их установке к аналитику все признаки либидопосной стадии, на которой их развитие в этом отношении застревает. Они не различают свою собственную персону и персону аналитика, т. с. они переносят на него изначальное единство матери и ребенка (симбиоз); или рассматривают аналитика лишь как средство к удовлетворению своих желаний (любовь по типу потребности в опоре и поддержке); или они извлекают обратное свое либидное заполнение, когда аналитик запрещает им что-либо или ставит перед ними какие-либо требования к сотрудничеству (недостаточная константность в объектном отношении). Толкование переноса действует здесь только в тех случаях, когда нарушение восходит или к травматическим переживаниям (разочарованиям и т. д.), или регрессиям от высших ступеней развития либидо. Там, где повреждения основываются на значительных лишениях и отказах со стороны первых объектов любви в начале жизни, толкование переноса остается без заметного эффекта. С другой стороны, в анализе улучшаются также и эти состояния, и дети делают отчетливые продвижения от более низких к более высоким ступеням либидпого развития. Здесь аналитику важно понимать, что не следует относить улучшения на счет собственного анализа. Для этого пациента терапевтически эффективно терпеливое, сочувствующее, ненарушенное ничем потворство взрослых, которое отзывается в ребенке, если оно не приходит слишком поздно, и побуждает к дальнейшему развитию остатки нормальных либидных установок. В рамках детского анализа мы видим здесь перед собой, стало быть, действительно коррекцию прошлого, а не анализ прошедшего. (Улучшения или излечения этого рода отличаются от аналитических результатов тем, что они обусловлены временем. Мы находим их скорее всего там, где тера-1ия находится еще в такой же фазе развития, в которой происходит повреждение, или, во всяком случае, ненамного позже. Очень ранние повреждения не позволяют в более поздние годы таким образом исправлять их, т. е. развитие нельзя наверстать, если подходящее для него время прошло, за исключением случаев, когда еще остаются неповрежденными достаточные основания для дальнейшего развития.)
У детей с сильными интеллектуальными нарушениями рассматриваемые здесь различия лежат в области преодоления страха. Такие пациенты обычно страдают в большой степени от архаических страхов (см. гл. V). Из-за отставания их функций Я они дольше, чем другие, не в состоянии ориентироваться во внутреннем и внешнем мире. Приходящие с обеих сторон побуждения не могут быть преодолены и создают страхи, которые, со своей стороны, привлекают к себе все имеющееся внимание Я и задерживают его дальнейшее развитие. Здесь вмешивается аналитическая обработка, аналитик подчиняет своим усилиям беспомощное Я ребенка, облегчает напряжение и таким образом освобождает силы для дальнейшего развития, которые до этого истощались в попытках преодоления страха. Во время обработки ребенок продвигается далее среди форм страха, которые естественным образом протекают как следствие спонтанного развития Я, а именно, от архаических страхов (страх уничтожения и пр.) к страху расставания, страху потери любви, страху кастрации, чувству вины и пр. Для аналитика важно помнить, что этих успехов добивается не его аналитическая деятельность, а приписанная ему ребенком роль при успокоении страха.
Вопреки нашим ожиданиям улучшения в детском анализе можно достичь даже в случаях органического поражения (5-я диагностическая категория). Где вред лежит прежде всего в обеднении инстинктивной жизни и Я относительно нормально развито, аналитическая обработка действует благотворно посредством стимуляции жизни фантазии и способствованпя всем возможным инстинктивным производным; в противоположном случае, при повреждениях Я при относительно нормальной инстинктивной жизни,личность ребенка извлекает пользу из поддержки Я, которую ребенок находят в аналитике. В этих случаях также не сам анализ, а содержащиеся в нем вторичные элементы оказывают благоприятное терапевтическое влияние.
В анализе нарушенных подростков мы находим полное соответствие между смешанными формами в их психопатологии и постоянной сменой в их поведении по отношению к аналитической терапии. По описанию К. Р. Айслер (1958), подросток объединяет в себе признаки неврозов и психозов, преступности п одержимости страстью и т. п. На этом основа-пни он ждет от аналитика такой же беспрерывной смены и техники, которая приспособлена к этим различным формам болезни. Выводы, которые Айслер делает о технике терапевта, дают возможность, следуя ходу наших мыслей, обратиться также к поведению анализируемого: подросток выбирает в нетерпеливой последовательности, соответствующей чередованию его внутренних состояний, те технические средства анализа, которые он может использовать для своего внутреннего облегчения. Пока он является невротиком, он обращает внимание на подлинные аналитические толкования; для его одержимости страстью ему необходим аналитик; пока он наводнен своими инстинктными побуждениями, он нуждается в аналитике как помощнике Я; пока его Я и ОНО выполняют общее дело, он воспринимает анализ как угрозу и стремится к его прекращению и т. д.