Глава из книги “Кушетка”, Харольд Стерн

Психоанализ оказал тонкое, но несомненное влияние на интел­лектуальные течения двадцатого столетия. Труды Фрейда во мно­гом повлияли на развитие всех общественных наук и были включе­ны в конвенциональную мудрость нашей культуры и ее институ­ций.

В свою очередь, сам психоанализ как профессия должен был при­нять во внимание установки и ожидания среды, в которой он дей­ствует и как наука, и как терапия. Аналитики как члены общества сознательно и бессознательно знают о многих силах, которые могут повлиять на их работу. Они должны учитывать их при выполнении своих задач. Например, продолжая традиционное использование ку­шетки, аналитик непосредственно имеет дело с возражениями со стороны многих пациентов. Многие из тех пациентов, которые прежде сидели и хихикали вместе с другими над абсурдностью лежачего положения и теми несчастными, которые вынуждены его принимать, потом сами просятся лечь на кушетку. Теперь им требуется физи­ческая пассивность и вербальная активность.

Концепции пассивности следует уделить некоторое внимание. Терапевтов из Азии часто поражает агрессивное поведение по от­ношению к терапевту со стороны человека нашей культуры, обра­щающегося за помощью. И это верно, что пациент часто очень агрес­сивен по отношению к терапевту («Почему это Вы мне не помогаете? Вы должны мне помогать!»), и, в то же время, в контрасте с этой агрессивностью, пассивен в выполнении предписаний по лечению его болезни («Я не могу ничего поделать») (Ahsen, 1966).

Курт Адлер (Kurt Adler, 1967; 325), сын Альфреда Адлера, рас­сматривает использование кушетки как продвигающее не только идею пассивности, но и идею неполноценности/превосходства в ана­литических отношениях. Он пишет:

«В соответствии с потребностью сотрудничать в анализе, иде­альная ситуация для пациента и аналитика — сидеть лицом к лицу, как с равным товарищем. Почти все пациенты чувствуют, что нахо­дятся в положении неполноценности, когда они лежат на кушетке, в то время как аналитик по-барски сидит над ними. Хотя перенос усу­губляется, развитие истинных человеческих отношений в такой не­равной позиции становится по сути невозможным. В случаях психо­за, когда пациенты испытывают отчаянную потребность подружить­ся с реальностью, войти с ней в более принимающие отношения, ре­шающе важные отношения с аналитиком как другом и человеком являются необходимыми узами. Положение лежа не помогает тут ничуть, а, скорее, усугубляет нереальность. Если, однако, паци­ент просит позволения лечь на кушетку, ему, конечно, надо это позволить, после того, как обсуждены причины его просьбы. В начале анализа пациент может потребовать этого, потому что ему стыдно раскрывать определенные вещи, глядя в лицо аналитику. Все мои пациенты, которые обращались с этим запросом, через какое-то время принимали решение сесть и глядеть мне в лицо. Во всех случаях надо рассматривать причины отношений лицом к лицу».

В соответствии со своим взглядом на терапию Адлер видит не­обходимость обеспечить своих пациентов теплыми и позитивны­ми отношениями в качестве средства разрешения психического стресса. Он видит задачу терапевта в том, чтобы дать клиенту ориентацию в реальности и снабдить его связью с другим челове­ческим существом. Понятно, что лежачая позиция в данном слу­чае противоречит концепции лечения. Некоторые психоаналити­ки (Spotnitz, 1969), однако, не согласились бы, что этот подход обя­зательно поможет психотическому пациенту. Они утверждают, что психотическая личность нуждается в том, чтобы почувство­вать и выразить гнев, и слишком позитивный подход терапевта тормозит это выражение.

Юнгианские аналитики тоже озабочены психологической по­зицией, возникающей, когда аналитик смотрит сверху вниз на лежа­щего пациента. Герхард Адлер (Gerhard Adler, 1967; 347) говорит;

«Эта техническая разница во внешнем положении выражает, в то же время, фундаментальную разницу во всей установке относи­тельно пациента. Если вы сидите позади пациента так, что вас не видно, вы символически занимаете позицию полной недоступности, позицию высшего существа, против которого собственная личность пациента и его ценность обращаются в ничто; вы загоняете пациента в его невроз. С другой стороны, сидеть лицом к лицу — значит сим­волически признавать, что пациент действительно в определенном отношении болен, но, тем не менее, он сам все еще существует как независимая целостность».

Это утверждение не совпадает со многими нашими культуральными предпосылками. Сидеть лицом к лицу может означать полное отрицание болезни, тогда как положение лежа в присутствии дру­гого человека, который сидит, может быть признанием заболевания. Кроме того, то, что пациент не видит терапевта, не обращает само по себе личность пациента и его ценность в ничто. Если же это про­исходит, то причиной этому обычно бывает, скорее, личность тера­певта и характер их отношений с пациентом, чем их расположение в пространстве. Большинство пациентов, заканчивающих психоана­литическое лечение, проходившее на кушетке, испытывают выс­шее чувство собственной ценности, которого у них не было, когда они начинали свой анализ.

Чаще всего пациент лишь для виду хочет измениться, а на самом деле хочет, чтобы его аналитик изменил бы его окружение так, что­бы ему не было нужды изменять собственное поведение. За многими требованиями к терапевту стоит пассивность: «Снимите шефа с моей шеи», «Остановите поток критики моего мужа», «Сделайте так, что­бы отец давал мне деньги». В то же время вне терапии пациент не­изменно вовлекается в различного рода деятельность (отыгрывание или действие вовне) или такое поведение, которое увековечи­вает его страдание, от которого он хочет, по его заявлениям, осво­бодиться путем лечения.

Кушетка играет роль к процессе, который имеет тенденцию переворачивать активные и пассивные компоненты ситуации. На­чиная лечение, пациент входит в пассивную роль по отношению к своему заинтересованному, но бездеятельному терапевту, и от него ожидает все более активной ролл в рамках его болезни. Став более активным, пациент в конце концов начинает говорить о том, что он думает, чувствует и вспоминает – так, чтобы картина его конфлик­тов могла сложиться как можно полнее. Неизбежно проявляются со­противления этой вербализации. Когда эти группы сопротивлений искусно разрешаются, анализ затем позволяет пациенту чувствовать все и все говорить. Затем, когда корни его проблем и их смысл выхо­дит на поверхность, они могут быть поняты и проработаны.

Наша культура учит нас агрессивно бросать вызов авторитету. Если пациента просят лечь на кушетку, он может спросить: «А за­чем это?». Если пациентке рекомендуют не скрещивать ноги, она тоже может потребовать объяснений* Подобные установки контрасти­руют с установками, преобладающими в таких странах, как Индия, где пациент занимает очень пассивное, подчиненное положение по отношению к врачу, веря в то, что любое и каждое его распоряжение делается в интересах лечения, за которым он и пришел. Врача очень редко спрашивают, почему он делает то, что делает (Ahsen. 1966). Таким образом, в нашей культуре вызов пациента психотерапевту прямо противоречит его обычному пассивному подчинению пред­писаниям врача, пусть даже использование лежачей позиции в ле­чении может иметь еще одно, особое., терапевтические значение. Большинство пациентов, покидающих кабинет врача, не знают, что же такое им прописали, ни от психотерапевта они требуют объяс­нений, да чем он использует кушетку.

Это можно объяснить преобладающей в нашем обществе установкой на открытый и прямой вызов, особенно авторитетной фигуре. Это может быть плод недоверия, существующего между родителем и ребенком. Пациенты, которых мы рассматриваем, часто с едва прикрытой готовностью вербально выражают враждебность к сво­им родителям, в ситуации лечения и вне ее. Неудивительно, поэто­му, что сходные открыто дерзкие и недоверчивые установки при­вносятся ими в ситуацию лечения и направляются на аналитика.

Этой вызывающей установке «Попробуй докажи это мне» часто сопутствует воинственная пассивность, означающая «Попробуй сде­лай это мне». После того, как он объяснит терапевту, что с ним не так (то есть, расскажет о своих симптомах), такой пациент приготовля­ется ждать от терапевта рецепта. А психоаналитический процесс идет в разрез с этими ожиданиями. Говорит, по большей части, имен­но сам пациент, и именно он в конце концов выдает ту информацию, которая и ведет к созданию «рецепта» его собственного излечения. Когда лечение идет успешно, пациент научается быть физически пассивным на кушетке и активным в своей речи и выборе тем.

В то время как аналитику может хотеться более сотрудничаю­щей реакции со стороны пациента, этот вызов не обязательно явля­ется помехой. Его можно рассматривать как конфликт, который сле­дует изучать и понимать как сопротивление, что ведет к разреше­нию невроза. Предложение лечь на кушетку может подействовать в этом процессе как катализатор, потому что оно поможет быстрее отбросить искусственный покров сотрудничества, скрывающий сер­дитый вызов пациента. Проработка вызова как сопротивления ве­дет к возможности реального сотрудничества, без которого анали­тик не может прийти к здоровому заключению.