Самой сутью активного участия врача в аналитической терапии фактически является то, что описывается в клинической стенограмме как работа с сопротивлением. Прослеживая восприятие этого многогранного процесса как сущности аналитической техники, Фрейд (1923) указывал что психоанализ был “прежде всего прибежищем …искусства интерпретации“, обнаруживающего скрытые значения ассоциаций пациента. После того как тщательная разработка техники интерпретации удовлетворила “любопытство аналитика”, большее внимание было уделено “проблеме открытия более эффективного способа воздействия на пациента” и помощи ему в достижении постоянного психического изменения. Было обнаружено что аналитик может использовать себя более конструктивно помогая пациенту осознавать его сопротивления и облегчая “задачу пациента преодолевать их”.
Действительно, имеются анализанды, которым требуется небольшая помощь чтобы освободиться от власти калечащих эмоций и самоповреждающих паттернов поведения. Обычно же, шизофреническому индивиду требуется намного больше, чем номинальная помощь, которую Фрейд описывал как “помощь предположения, действующего в воспитательном смысле”. С большинством этих пациентов аналитик кажется временами вносит огромный вклад. Действительно, резонно предположить, что если он делает много кропотливой подготовительной работы в трудном случае, его партнёр в конце концов, будет склонять равновесие в другом направлении. Однако разделение труда является относительно незначительным. Сутью исхода является овладение сопротивлением посредством комбинации их усилий.
Различные аспекты этого огромного предприятия обсуждаются в этой главе и главах которые следуют дальше. Основные принципы в терминах общего развития случая представлены вначале. Главы 8 и 9, хотя и сфокусированы на интрапсихическом опыте – вначале пациента, а затем аналитика – разрабатывают некоторые из этих принципов. Их вербальное осуществление особо обсуждается и иллюстрируется в Главе 10.
ОСНОВНАЯ СТРАТЕГИЯ
Когда лечение начинается, терапевт демонстрирует отношение что пациент имеет право сопротивляться. Жизненная функция нарциссической защиты принимается во внимание. Примитивно организованная, она всё-таки служит стабилизации его психического аппарата в его интерперсональных отношениях и отграничению его от излишне чувственных состояний. До тех пор, пока более здоровые защиты не будут паттернизированы в аналитических отношениях, нарциссическая защита не атакуется. Свобода от давления преодолеть её ведёт к относительной редукции потребности активировать её.
Развитие более подходящих защит не предохраняет пациента от возвращения его старых паттернов бутилирования агрессивных побуждений, но оно освобождает его от следования ему как компульсивному и непроизвольному манёвру. Он находится, в таком случае, в позиции открытого неповиновения, подчинения или сотрудничества как способа выбора. Разрешить сопротивление значит помочь ему стать полностью способным овладевать им, анализировать его и избавляться от него произвольно.
В терминах разрешения сопротивления, аналитик использует более эффективные инструменты в своём распоряжении для того чтобы устранить непосредственные эффекты сил, которые препятствуют эмоциональному росту пациента и чтобы катализировать созревание.
ДИСТИЛЛЯЦИЯ СТАНДАРТНЫХ ПРОЦЕДУР
Стандартными процедурами для работы с сопротивлением, как сформулировано Grenson`ом, являются конфронтация, кларификация, интерпретация и проработка. Дистилляция этих процедур необходима для того, чтобы дать возможность шизофреническому индивиду продолжать работать продуктивно и безопасно над его фундаментальной проблемой. Дополнительным измерением лечебного плана, менее необходимым в анализе психоневротического пациента, является количественное управление сопротивлением.
Инструкция говорить пробуждает противоположные тенденции у пациента. Импульсы роста мобилизуются и помогают ему согласиться с инструкцией. Однако это также мобилизует разрушительные импульсы, которые объединяются чтобы создать контрсилу против коммуникации. Чрезмерно регрессивные тенденции и психотические проявления могут наблюдаться у тяжелых нарциссических индивидов, если контрсиле позволяют становиться слишком мощной. Ее бесчисленные проявления признаются как сопротивление; вмешиваясь для того чтобы управлять им, врач фактически работает с контрсилой. Он делает это на протяжении всего лечения, осторожно контролируя давление для прогресса.
Среди различных мер, используемых для этой цели, терапевт отражает попытки пациента пойти на контакт и вмешивается чтобы предоставить ему удобный случай вербализовать сдерживаемые эмоции, если он сам не требует контакта на протяжении всей сессии. Ему помогают вербализовать враждебность непосредственно когда появляются лечебно-деструктивные (разрушающие лечение-прим.перев.) паттерны сопротивления. Они сигнализируют о потребности снизить уровень фрустрации.
Чтобы воспрепятствовать возрастанию сопротивления подобного рода, терапевт немедленно исследует любые новые симптомы или обострение старых, таких как нарциссические иллюзии, на которые пациент жалуется в течение сессии – не для того чтобы получить информацию, а для того чтобы снять давление с его эго. Пациент не обескураживается каким-либо образом от раскрытия психотического материала, но к его значению не привлекают его внимания и не объясняют ему. Вообще не затрачивается никаких усилий для того чтобы помочь ему понять его.
Как я уже указывал, свободные ассоциации, вызываемые недирективно, лучше чем специально обусловленные. Опыт показывает что сопротивление удерживается на минимальном уровне, когда серьёзно нарушенную личность инструктируют просто говорить и позволяют это делать на любую, желаемую им тему. Минимальное давление, оказываемое тогда для прогрессивной коммуникации лучше, чем для “говорения обо всём”. Он также изначально учится чувствовать, говорить, но не действовать.