Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. Отто Ф. Кернберг

Тяжелые личностные расстройства.Стратегии психотерапии.Интегративный психоанализ конца xx века.
Отто Ф. Кернберг

Часть I. Диагностика
1. Структурный диагноз

Одна из самых трудных проблем психиатрии — это проблема дифференциального диагноза, особенно в тех случаях, когда мож­но подозревать пограничное расстройство характера. Пограничные состояния следует отличать, с одной стороны, от неврозов и не­вротической патологии характера, с другой — от психозов, особен­но от шизофрении и основных аффективных психозов.

При постановке диагноза важны как описательный подход, опи­рающийся на симптомы и наблюдаемое поведение, так и подход генетический, сосредоточивающий внимание на психических рас­стройствах у биологических родственников пациента, особенно в случае шизофрении или при основных аффективных психозах. Но и тот, и другой, взятые вместе или по отдельности, не дают нам достаточно ясной картины в тех случаях, когда мы сталкиваемся с личностными расстройствами.

Я считаю, что понимание структурных особенностей психики пациента с пограничной личностной ориентацией в сочетании с критериями, исходящими из описательного диагноза, может сде­лать диагностику гораздо более точной.

Хотя структурный диагноз более сложен, требует от клиницис­та больших усилий и опытности и несет в себе определенные мето­дологические трудности, он имеет явные преимущества, особен­но при обследовании тех пациентов, которых сложно отнести к одной из основных категорий неврозов или психозов.

Описательный подход к пациентам с пограничными расстрой­ствами может завести в тупик. Так, например, некоторые авторы (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) пишут, что интен­сивные аффекты, особенно гнев и депрессия, являются характер­ными чертами пациентов с пограничными нарушениями. Между тем типичный шизоидный пациент с пограничной личностной орга­низацией может совсем не проявлять гнева или депрессии. То же самое относится к нарциссическим пациентам с типичной погранич­ной структурой личности. Импульсивное поведение также считается характерным признаком, объединяющим всех пограничных пациен­тов, но многие типичные истерические пациенты с невротической организацией личности также склонны к импульсивному поведе­нию. Следовательно, можно утверждать, что, с клинической точки зрения, при некоторых случаях пограничных расстройств одного описательного подхода бывает недостаточно. То же самое можно сказать и о чисто генетическом подходе. Изучение генетических взаимоотношений между тяжелыми личностными расстройствами и проявлениями шизофрении или основных аффективных психозов пока еще находится в самой начальной стадии; возможно, в этой области нас еще ждут важные открытия. В настоящее же время генетическая история пациента мало помогает нам решить клиничес­кую проблему, когда мы пытаемся различить невротическую, погра­ничную или психотическую симптоматику. Не исключено, что структурный подход поможет лучше понять соотношение между генетической предрасположенностью к такому-то расстройству и его конкретными проявлениями.

Структурный подход также помогает яснее понять взаимосвязь различных симптомов при пограничных расстройствах, в частности, столь типичное для этой группы пациентов сочетание патологичес­ких черт характера. Я уже указывал в своих ранних работах (1975, 1976), что структурная характеристика при пограничной личност­ной организации важна как для прогнозирования, так и для опре­деления терапевтического подхода. Качество объектных отношений и степень интегрированности Супер-Эго являются основными кри­териями прогноза при интенсивной психотерапии пациентов с пограничной личностной организацией. Природа примитивного пе­реноса, который развивают эти пациенты в психоаналитической психотерапии, и техника работы с этим переносом напрямую свя­заны со структурными особенностями интернализованных объект­ных отношений у таких пациентов. Еще раньше (Kernberg et al., 1972) мы обнаружили, что пациентам-непсихотикам со слабостью Эго показана экспрессивная форма психотерапии, но они плохо поддаются обычному психоанализу или поддерживающей психо­терапии.

Итак, структурный подход обогащает психиатрическую диагно­стику, особенно у тех пациентов, которых непросто отнести к той или иной категории, а также помогает делать прогноз и планиро­вать оптимальную форму терапии.

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.