Структурное интервью как метод диагностики. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. Отто Ф. Кернберг

Тяжелые личностные расстройства.Стратегии психотерапии.Интегративный психоанализ конца XX века.
Отто Ф. Кернберг

Структурное интервью как метод диагностики

Традиционное интервью в психиатрии возникло на основе мо­дели медицинского обследования и по большей части приспособ­лено для работы с психотиками или с органиками (Gill et al., 1954). Под влиянием теории и практики психоанализа основной акцент постепенно переместился на взаимодействие пациента и терапев­та. Набор достаточно стандартных вопросов уступил место более гибкому изучению основных проблем. Такой подход исследует по­нимание пациентом своих конфликтов и связывает изучение лич­ности пациента с его актуальным поведением во время интервью. Карл Меннингер приводит хорошие примеры такого подхода (Menninger, 1952) к различным пациентам.

Вайтхорн (Whitehorn, 1944), Паудермейкер (Powdermaker, 1948), Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950) и особенно Салливан (Sullivan, 1954) внесли свой вклад в создание такого типа психиат­рического интервью, в центре которого стоит взаимодействие па­циента и терапевта как основной источник информации. Гилл (Gill et al., 1954) создал новую модель психиатрического интервью, направленного на всестороннюю оценку состояния пациента и на усиление его желания получить помощь. Природу расстройства и то, насколько пациент мотивирован и готов к психотерапии, можно оценить в ходе актуального взаимодействия с терапевтом. Этот подход позволяет увидеть прямую связь между психопатологией пациента и тем, насколько ему показана психотерапия. Он также помогает оценить, какие формы сопротивления могут стать цент­ральной проблемой на ранних этапах терапии. Данный подход дает возможность высветить положительные качества пациента, но зато может скрыть некоторые аспекты его психопатологии.

Дойч (Deutsch, 1949) подчеркивал ценность психоаналитиче­ского интервью, которое раскрывает бессознательные связи между текущими проблемами пациента и его прошлым. Отталкиваясь от иной теоретической основы, Роджерс (Rogers, 1951) предложил такой стиль интервью, который помогает пациенту исследовать свои эмоциональные переживания и взаимосвязь между ними. Такой неструктурированный подход, если говорить о его недостатках, уменьшает возможность получить объективные данные и не позво­ляет систематически исследовать психопатологию пациента и его здоровье.

Маккиннон и Мичелс (MacKinnon and Michels, 1971) описы­вают психоаналитическую диагностику, основанную на взаимодей­ствии между пациентом и терапевтом. Для диагностики использу­ются клинические проявления особенностей характера, которые пациент демонстрирует на интервью. Такой подход позволяет тща­тельно собирать информацию описательного характера, оставаясь в психоаналитических концептуальных рамках.

Все вышеперечисленные виды клинических интервью стали мощ­ными средствами для оценки описательных и динамических особен­ностей пациентов, но, как мне кажется, они не позволяют оценивать структурные критерии, по которым мы судим о пограничной личностной организации. Беллак (Bellak et al., 1973) разработал форму структурного клинического интервью для дифференциальной диагностики. Такой подход позволяет различать нормальных людей, невротиков и шизофреников на основе структурной моде­ли функционирования Эго. Хотя в их исследованиях не изучались пограничные пациенты, данные авторы нашли значительные раз­личия между этими тремя группами, пользуясь шкалой, измеряю­щей структуры и функции Эго. Их исследование показывает ценность структурного подхода для дифференциальной диагностики.

В сотрудничестве с С. Бауэром, Р. Блюменталем, А. Карром, Э. Голдштейном, Г. Хантом, Л. Пессаром и М. Стоном я разрабо­тал подход, который Блюменталь (в личной беседе) предложил называть структурным интервью — дабы подчеркнуть структурные ха­рактеристики трех основных типов личностной организации. При таком подходе внимание направлено на симптомы, конфликты и сложности, характерные для данного пациента, и особенно на то, как они проявляются здесь-и-теперь во взаимодействии с терапевтом.

Мы предполагаем, что концентрация внимания на основных конфликтах пациента создает необходимое напряжение, которое позволяет проявиться его основной защитной и структурной организации психических функций. Сосредоточивая внимание на за­щитных действиях пациента во время интервью, мы получаем не­обходимые данные, позволяющие нам отнести его к одному из трех типов структуры личности. Для этого мы оцениваем степень интег­рации его идентичности (интеграции Я- и объект-репрезентаций), тип основных защит и способность к тестированию реальности. Чтобы активизировать и оценить эти структурные характеристики, мы создали форму интервью, которая объединяет традиционное психиатрическое обследование с психоаналитически ориентирован­ным подходом, сфокусированным на взаимодействии пациента и терапевта, на прояснении, конфронтации и интерпретации конф­ликтов идентичности, защитных механизмов и нарушений тести­рования реальности, которые проявляются в этом взаимодействии — особенно когда в этом выражаются элементы переноса.

Прежде чем перейти к описанию самого структурного интервью, дадим несколько определений, которые помогут нам в дальнейшем.

Прояснение есть исследование вместе с пациентом всего неопре­деленного, неясного, загадочного, противоречивого или незавер­шенного в представленной им информации. Прояснением называ­ется такой первый, когнитивный, шаг, при котором все, что пациент говорит, не ставится под сомнение, но обсуждается, чтобы выяснить, что из этого следует, и оценить, насколько он сам по­нимает свою проблему или насколько испытывает замешательство перед тем, что остается неясным. С помощью прояснения мы по­лучаем сознательную и предсознательную информацию, не бросая вызов пациенту. В конце концов, сам пациент проясняет свое поведение и свои внутренние переживания, подводя нас таким образом к границам своего сознательного и предсознательного по­нимания.

Конфронтация, второй шаг в процессе интервью, открывает перед пациентом такие сведения, которые кажутся противоречивы­ми или непоследовательными. Конфронтация обращает внимание пациента на те аспекты его взаимодействия с терапевтом, которые вроде бы указывают на несоответствия в функционировании, — следовательно, там работают защитные механизмы, присутствуют противоречащие друг другу Я- и объект-репрезентации и снижено осознание реальности. Прежде всего пациенту указывают на что-то в его действиях, что он не осознавал или считал вполне есте­ственным, но что терапевт воспринимает как нечто неадекватное, противоречащее другой информации или приводящее в замешатель­ство. Для конфронтации нужно сопоставить те части сознательно­го и предсознательного материала, которые пациент представляет или переживает отдельно друг от друга. Терапевт также поднимает вопрос о возможном значении данного поведения для функциони­рования пациента в настоящий момент. Таким образом можно ис­следовать способность пациента смотреть на вещи с иной точки зрения без последующей регрессии, можно установить внутренние взаимоотношения между различными темами, собранными вмес­те, и особенно оценить интегрированность представлений о Я и других. Важна также реакция пациента на конфронтацию: увели­чивается или снижается у него осознание реальности, испытывает ли он эмпатию к терапевту, в чем отражается его понимание соци­альной ситуации и способность к тестированию реальности. Наконец, терапевт соотносит актуальное поведение здесь-и-теперь с подобными проблемами пациента в других сферах, таким образом устанавливая связь между поведением и жалобами — и структурными характеристиками личности. Конфронтация требует такта и терпе­ния, это не агрессивное вторжение в психику пациента и не дви­жение к поляризации взаимоотношений с ним.

Интерпретация, в отличие от конфронтации, связывает созна­тельный и предсознательный материал с предполагаемыми или возможными бессознательными функционированием или мотиваци­ей здесь-и-теперь. С помощью интерпретации исследуется проис­хождение конфликтов между диссоциированными состояниями Эго (расщепленными Я- и объект-репрезентациями), природа и мотивы действующих защитных механизмов, а также защитный отказ от тестирования реальности. Иными словами, интерпретация имеет дело со скрытыми активизировавшимися тревогой и конфликтами. Конфронтация сопоставляет и реорганизует то, что можно было наблюдать; интерпретация же добавляет к этому материалу гипоте­тическое измерение причинности и глубины. Таким образом тера­певт связывает актуальное поведение пациента с его глубинными тревогами, мотивами и конфликтами, что позволяет увидеть основ­ные трудности за текущими поведенческими проявлениями. Напри­мер, когда терапевт говорит пациенту, что, кажется, видит в его поведении проявления подозрительности, и исследует, насколько сам пациент данный факт осознает, — это конфронтация; когда же терапевт высказывает предположение, что подозрительность или тревога пациента связаны с тем, что он видит в терапевте то “пло­хое”, от чего хотел бы избавиться сам (и что пациент до сего момен­та не осознавал), — это уже интерпретация.

Перенос есть проявления неадекватного поведения при взаимо­действии пациента с терапевтом — такого поведения, которое от­ражает бессознательное повторение патологических и конфликтных взаимоотношений со значимыми другими в прошлом. Трансферен­тные реакции создают контекст для интерпретаций, связывая то, что происходит с пациентом сейчас, с тем, что происходило в прошлом. Сказать пациенту, что он пытается контролировать те­рапевта и относится к нему подозрительно, значит прибегнуть к конфронтации. Предположить вслух, что он воспринимает терапев­та как деспотичного, жесткого, грубого и подозрительного чело­века и потому сам насторожен, поскольку борется с такими же тенденциями в себе самом, — это уже интерпретация. Сказать же, что пациент сражается с терапевтом, который олицетворяет его внутреннего “врага”, потому что он переживал подобные взаимо­отношения в прошлом с родительской фигурой, — это интерпрета­ция переноса.

Коротко говоря, прояснение есть мягкий когнитивный инструмент исследования границ осознания пациентом того или иного матери­ала. Конфронтация стремится внести в сознание пациента потенциально конфликтные и несовместимые между собой аспекты ма­териала. Интерпретация стремится к разрешению этого конфликта, предполагая стоящие за ним бессознательные мотивы и защиты, что придает противоречивому материалу определенную логичность. Интерпретация переноса прилагает все вышеперечисленные аспек­ты техники к актуальному взаимодействию пациента и терапевта.

Поскольку структурное интервью фокусируется на конфронта­ции и интерпретации защит, на конфликтах идентичности, на спо­собности тестировать реальность и на нарушении в интернализованных объектных отношениях, а также на аффективных и когнитивных конфликтах, — оно вызывает у пациента достаточное напряжение. Вместо того чтобы помочь пациенту расслабиться и снизить уровень его защит, принимая их или игнорируя, терапевт стремится к тому, чтобы пациент проявил патологию организации функций Эго, дабы тем самым получить информацию о структурной организации его нарушений. Но описываемый мною подход ни в коей мере не яв­ляется традиционным “стрессирующим” интервью, в ходе которого у пациента стремятся вызвать искусственные конфликты или тревоги. Напротив, прояснение реальности, во многих случаях необходимое при первых конфронтациях, требует от терапевта так­та, выражает уважение и заботу об эмоциональной реальности па­циента, является честным общением, а отнюдь не безразличием или терпеливой снисходительностью “старшего”. Техника структурно­го интервью будет рассмотрена во второй главе, а ниже приводят­ся клинические характеристики пограничной организации лично­сти, которые открываются при таком подходе.

  •  
  •  
  •  
  •  
  • 4
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
    4
    Поделились

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.