Средняя фаза структурного интервью. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. Отто Ф. Кернберг

Тяжелые личностные расстройства.Стратегии психотерапии.Интегративный психоанализ конца XX века.
Отто Ф. Кернберг

Средняя фаза структурного интервью.
Невротическая организация личности

Пациенты с симптоматическими неврозами и расстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазе струк­турного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их обратиться за помощью, в чем их главные трудности, чего они ожидают от терапии и что думают по этому поводу. Такие пациен­ты не проявляют причудливых, странных или абсурдных форм по­ведения, эмоций или мыслей. Сохраненная способность тестиро­вать реальность позволяет отбросить предположения о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровень интеллекта позво­ляют исключить синдром органического поражения мозга. Такие пациенты, когда терапевт просит их рассказать о чем-то подробнее, способны осмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей. Они ясно понимают не только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл этих вопросов.

Стороннему наблюдателю может показаться, что он видит не­что похожее на самое обычное стандартное психиатрическое интер­вью. Итак, главным фокусом внимания терапевта по периметру круга ключевых симптомов становится область патологических черт характера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностных отношений, в сфере адаптации к окружению, а также на то, как он воспринимает свои психологические нужды.

Все затронутые ранее темы, касающиеся сложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем следует более общий воп­рос: “Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, каким вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление”. С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения о характе­рологических проблемах, он помогает поставить более специфичес­кий диагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующей патологической констелляции. В то же время такой вопрос позволяет выявить синдром диффузной идентичности.

Если на данном этапе интервью пациент сообщает сведения, которые в сознании терапевта не складываются в цельную карти­ну, в частности данные, противоречащие внутреннему образу па­циента, который терапевт построил, надо тактично исследовать эти потенциальные или явные противоречия. Цель терапевта — оце­нить, в какой мере пациенту свойственны противоречащие друг другу Я-репрезентации (признак диффузной идентичности) или же насколько у него цельный, хорошо интегрированный образ Я. Довольно часто у человека существуют периферические области переживания своего Я, которые противоречат хорошо интегриро­ванной центральной арене субъективных переживаний Я. Эти периферические переживания сам пациент воспринимает как нечто чуждое Эго или как Эго-дистонные переживания, не вписывающи­еся в цельную картину. Такие изолированные арены могут быть важным источником интрапсихических конфликтов или межличностных сложностей, но они не являются признаком диффузной иден­тичности. Другими словами, мы не предполагаем полной гармо­нии у пациентов-невротиков, но у них должна существовать цен­тральная субъективная цельная Я-концепция, на основе которой терапевт создает мысленный образ пациента.

Следующий вопрос касается значимых других в жизни пациен­та. Когда терапевт предположительно нашел ответ на вопрос об интегрированности Я-концепции у пациента, он может начать ис­следование целостности концепций значимых других. Пациенты с пограничной личностной организацией и сопутствующим синдро­мом диффузной идентичности обычно не могут глубоко интегри­ровать репрезентации значимых других. Таким пациентам сложнее обрисовать жизнь людей, которые для них важны, чем жизнь слу­чайных знакомых. Терапевт может воспользоваться таким вопросом: “Расскажите, пожалуйста, о людях, которые много значат в вашей жизни. Попробуйте рассказать что-нибудь о них так, чтобы я за то короткое время, которое есть в нашем распоряжении, мог себе их ясно представить”. Так можно исследовать интегрирован­ность объект-репрезентаций или ее недостаток и, следовательно, степень нарушения межличностной жизни пациента. Как цельность идентичности или ее диффузность (поперечный структурный кри­терий), так и природа объектных отношений пациента (продоль­ный, исторически-структурный критерий) выявляются в процес­се такого исследования.

И снова, как только в рассказе пациента появляются противоре­чия, терапевт сначала их проясняет, затем тактично сообщает па­циенту об этих явных или потенциальных противоречиях и оценива­ет, насколько пациент способен размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт. Так терапевт изучает способность пациента к интроспекции. Наконец, если при исследовании этих противоречий ясно обозначаются темы конфликта — относительно Я-концепции или образов значимых других, — то за прояснением и конфронтацией может следовать осторожная, касающаяся исключительно здесь-и-теперь, интерпретация возможной динамики или стоящего за проявлениями конфликта.

По мере развития этой части интервью с типичным невротиком терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какое действие это исследование оказывает на актуальное взаимодействие между ним и пациентом. Исследование запутанных тем, внутренних противоре­чий и потенциальных конфликтов может усилить тревогу пациента и мобилизовать его основные защитные действия. В типичном слу­чае у пациента, страдающего неврозом, эти защиты достаточно незаметны, так что на практике довольно сложно увидеть работу вытеснения, замещения, рационализации или интеллектуализации при первоначальных контактах с пациентом. Лишь формирование реакции и сдерживание, ставшее чертой характера и выполняющее непосредственные защитные функции, а также патологические черты характера вообще (которые, разумеется, всегда несут защит­ные функции) могут быть выявлены на ранних этапах взаимодей­ствия с пациентами-невротиками. О работе защит высокого уров­ня можно судить лишь косвенно по содержанию общения, но напрямую во время первых интервью их редко удается обнаружить.

Как уже упоминалось, исследование синдрома диффузной иден­тичности у пациентов с пограничной личностной организацией (выявление диссоциации в Я-концепции и в концепциях значимых других) обычно вызывает активизацию примитивных защитных механизмов, что скорее проявляется во взаимодействии с терапев­том, чем в содержании вербального общения. Чем в большей мере актуальное взаимодействие пациента с терапевтом меняется, сдви­гается или нарушается вследствие работы защитных процессов, тем больше оснований предполагать, что примитивные защитные ме­ханизмы у пациента являются основными. Это подтверждает зна­чимый структурный критерий диагноза пограничной организации личности.

В том случае, если мы не видим проявлений диффузной иден­тичности или работы примитивных защитных механизмов у паци­ента, стоит перейти к исследованию главных арен конфликта, при­роды подавления эмоций или развития симптоматики. В этом исследовании стоит дойти до сознательной и предсознательной гра­ницы его понимания, другими словами, до границы его барьеров вытеснения. В этих случаях терапевт, ставящий диагноз, может сформулировать динамические гипотезы о действии интрапсихичес­ких конфликтов. Эти гипотезы нередко подкрепляются естествен­ными связями между текущими переживаниями пациента и его вос­поминаниями о прошлом, но такие связи часто остаются в большой мере предположительными. Чем здоровей пациент, тем проще для терапевта уже на первых интервью создать гипотезы, устанавлива­ющие связь между сознательным прошлым и настоящим, но, па­радоксальным образом, тем труднее пациенту связать прошлое и настоящее, поскольку эти связи вытесняются.

Когда мы сталкиваемся с невротической личностной организаци­ей, то пристальное исследование симптомов, исследование всей личности в целом и взаимодействия с терапевтом во время интер­вью, обогащающее или восполняющее другую информацию, на практике сочетается с систематическим исследованием истории болезни. Обычно в этих случаях информация, полученная в процес­се структурного интервью, намного полнее, богаче и более ценна для терапии, чем информация, полученная при помощи стандарт­ного подхода. Важные сведения о прошлом пациента естественно вытекают из исследования его личности в настоящем. Во всех слу­чаях, когда мы имеем дело с невротической структурой личности, после того как мы собрали достаточное количество сведений об ак­туальных нарушениях у пациента, стоит кратко исследовать его про­шлое. Когда мы собираем сведения таким образом, часто можно ус­тановить предположительные связи между данными о личности пациента и его прошлым. Цель построения таких связей не в том, чтобы проверить динамические гипотезы, а в том, чтобы выяснить пределы, в каких пациент способен к спонтанному пониманию и интеграции своего прошлого со своим настоящим.

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.