В отличие от вторичной выгоды некоторых невротических симптомов, всем патологическим чертам характера присуща “вторичная выгода”, которую сложно отличить от первичной бессознательной мотивации, связанной с патологическими особенностями характера. Как ни странно, адаптивные качества, присущие многим типам тяжелой патологии характера, улучшают функционирование пациента и снижают его мотивацию для изменения. Классическим примером являются выгоды подростков и молодых людей, связанные с некоторыми нарциссическими чертами характера, который ухудшают прогноз терапии в этом возрасте, в то время, как прогноз в среднем возрасте у тех же пациентов лучше, поскольку выгоды, получаемые от нарциссической патологии, уменьшаются. Социальная эффективность некоторых пациентов с контрфобическим характером — еще один пример того же.
ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ САДИЗМ
Тут я имею в виду некоторых нарциссических пациентов, у которых патологическое грандиозное Я пропитано примитивной агрессией и которым присущ Эго-синтонный садизм (это состояние подробнее описано в главе 19).
Этим пациентам сама ситуация терапии приносит такое удовлетворение, что мотивация изменяться у них исчезает, а это ведет к терапевтическому тупику. Та степень, в какой аналитик может сохранять эмпатию к пациенту без мазохистического подчинения, и та степень, в которой аналитик может задавать четкие границы реальности, не отыгрывая вовне садистические аспекты своего контрпереноса, — важнейшие факторы для успешной работы с такими сопротивлениями характера. В этих случаях, очевидно, надо ставить вопрос о том, насколько пациенту показан психоанализ; в одних состояниях аналитик может помочь таким пациентам, в других — психоанализ противопоказан и оптимальным лечением является экспрессивная психотерапия.