Примитивные механизмы защиты. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. Отто Ф. Кернберг

Тяжелые личностные расстройства.Стратегии психотерапии.Интегративный психоанализ конца XX века.
Отто Ф. Кернберг

Примитивные механизмы защиты.

Еще одно отличие невротической структуры личности от психо­тической и пограничной структур определяется природой защитных механизмов. У невротиков, как мы уже упоминали, организация защит основана на вытеснении и на других защитных операциях высокого уровня. Структурная же организация пограничной и пси­хотической личностей характеризуется преобладанием примитивных защит, особенно механизма расщепления. Вытеснение и другие защиты сравнительно высокого уровня — такие как формирование реакции, изоляция, уничтожение (undoing), интеллектуализация и рационализация, — оберегают Эго от интрапсихического конфлик­та путем отторжения влечения, всех связанных с ним действий и представлений от сознательного Эго. Расщепление же и другие подобные защиты оберегают Эго от конфликтов посредством дис­социации, то есть активного разделения всех противоречащих друг другу переживаний, касающихся себя или других. Когда преобла­дают примитивные защитные механизмы, тогда различные состо­яния Эго активизируются последовательно, одно за другим. Если эти противоречащие состояния Эго не пересекаются между собой, то и тревога, связанная с ними, не проявляется или находится под контролем.

Механизм примитивной диссоциации, то есть расщепление и связанные с ним защитные механизмы примитивной идеализации, примитивные формы проекции (в частности, проективная иденти­фикация), отрицание, всемогущество и обесценивание, можно выявить при диагностическом взаимодействии пациента с терапев­том. Эти механизмы защищают пограничного пациента от интрапсихического конфликта, но за счет ослабления функционирова­ния Эго, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость как во время интервью, так и вообще в жизни. Те же самые примитивные защитные механизмы при психотической организации личности предохраняют от полного разрушения границ между Я и объектом. Тот факт, что и у пограничных пациентов и у психоти­ков работают одни и те же защитные механизмы, выполняя при этом различные функции, подтверждается клинически. Интерпре­тация расщепления и подобных механизмов у пациента с погранич­ной личностной организацией способствует интеграции Эго и улуч­шает его функционирование в настоящий момент. Это улучшение (хотя бы и временное) в социальной адаптации и тестировании реальности можно использовать для диагностики. Когда же во время диагностического интервью такие защиты интерпретируются у пси­хотика, это приводит к дальнейшему ухудшению его функциони­рования. Таким образом, улучшение или ухудшение сразу после такой интерпретации является существенной частью процесса диф­ференциальной диагностики в случае, когда мы пытаемся отличить психотическую личностную организацию от пограничной.

Расщепление. Возможно, ярче всего расщепление проявляется тогда, когда все внешние объекты делятся на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие”, причем возможны внезапные переходы от одной крайности к другой, когда неожиданно все чувства и мыс­ли, относящиеся к конкретному человеку, становятся прямо про­тивоположными тем, что были минуту назад. Резкие постоянные колебания между противоречивыми Я-концепциями — еще одно проявление механизма расщепления. Внезапные скачки восприя­тия во время диагностического интервью, когда у пациента полно­стью меняется образ терапевта или самого себя, или непересекаю­щиеся между собой противоположные реакции пациента на одну и ту же вещь — все это проявления механизма расщепления в ситуа­ции здесь-и-теперь. Усиление тревоги пациента в ответ на попыт­ку терапевта указать ему на эти противоречия в восприятии себя или в объект-репрезентациях также свидетельствует о работе механиз­ма расщепления. Попытки прояснения, конфронтации и интерпре­тации этих противоречивых аспектов Я- или объект-репрезентаций активизируют механизм расщепления во взаимодействии здесь-и-теперь, а также показывают функцию этой защиты (усиливает она или снижает тестирование реальности) и черты ригидности харак­тера, из-за которых расщепление “фиксируется” и становится ус­тойчивой проблемой.

Примитивная идеализация. Этот механизм еще более усложняет тенденцию рассматривать все внешние объекты как “абсолютно хорошие” или “абсолютно плохие”, поскольку их “хорошесть” или “плохость” патологически и искусственно усиливается. Примитив­ная идеализация создает оторванные от реальности образы добро­ты и всемогущества. Это можно увидеть во время диагностическо­го интервью, когда терапевт воспринимается пациентом как идеальный человек, облеченный всемогуществом, как некое боже­ство, на которое пациент возлагает нереалистичные надежды. Те­рапевт или еще какая-то идеализированная фигура может воспри­ниматься как союзник в борьбе против равно всемогущего и (столь же фантастического) “абсолютно плохого” объекта.

Примитивные формы проекции, в частности проективная иденти­фикация. В отличие от проекции “высшего уровня”, когда пациент приписывает другому человеку тот импульс, который вытесняет у себя, примитивным формам проекции, в частности проективной идентификации, свойственны следующие особенности: (1) тенден­ция продолжать переживать тот самый импульс, который проециру­ется на другого человека, (2) страх перед этим другим под влияни­ем спроецированного импульса, и (3) потребность контролировать другого человека под влиянием этого механизма. Проективная иден­тификация, таким образом, предполагает как интрапсихический, так и поведенческий межличностный аспекты взаимодействия паци­ента с другим человеком. Все это может драматично проявляться во время диагностического интервью. Пациент может обвинять тера­певта в тех самых реакциях, которые сам старается вызвать в нем своим поведением. Так, например, один пациент сказал, что терапевт ведет себя садистически, в то время как сам пациент отно­сился к терапевту холодно, властно, презрительно и с подозрени­ем. Интерпретация такой защиты в ситуации здесь-и-теперь часто помогает очень быстро отличить параноидную личность (погранич­ное расстройство) от параноидной шизофрении.

Отрицание. Отрицание у пограничного пациента в типичном случае представлено отрицанием двух эмоционально независимых областей сознания, можно сказать, что в данном случае отрицание просто усиливает расщепление. Пациент знает, что его восприя­тие, мысли и чувства по отношению к себе или к другим людям в один момент полностью противоположны тому, что он пережива­ет в другое время, но его воспоминание лишено эмоций и никак не влияет на то, что он чувствует сейчас. Отрицание может про­явиться в том, что пациент не проявляет озабоченности, тревоги или эмоций в ответ на серьезную и неотложную потребность, на конфликт или на опасную жизненную ситуацию, так что пациент спокойно говорит о своем интеллектуальном понимании происхо­дящего, отрицая при этом всю эмоциональную сторону ситуации. Или же все то, что пациент сознает, может быть полностью отре­зано от его субъективных переживаний, что защищает пациента от возможных конфликтов. Эмпатия терапевта, пытающегося смот­реть на события жизни пациента и на его отношение к этим собы­тиям как на нормальные человеческие переживания, часто откры­вает пациенту резкий контраст между такой эмпатией и его собственным равнодушием и бесчувственностью по отношению к себе или к значимым другим. Отрицание может проявиться также в тот момент, когда пациент рассказывает о своей жизненной си­туации и терапевт видит противоречие между описанием этой си­туации и эмоциональной реакцией на нее пациента во время ин­тервью.

Всемогущество и обесценивание. Как всемогущество, так и обес­ценивание являются производными защитных операций расщепле­ния, направленных на Я- и объект-репрезентации. В типичном случае они проявляются в состояниях Эго, в которых существуют раздутое грандиозное Я и обесцененные и презираемые репрезен­тации других. Особенно ярко выражены такие защиты у нарциссической личности, представляющей особую подгруппу среди ти­пов пограничной личностной организации. Всемогущество и обесценивание проявляется в том, как пациент описывает значи­мых других, и в его поведении при взаимодействии с терапевтом. В связи с этим терапевт, проводящий диагностическое интервью, должен быть особенно внимателен к малейшим проявлениям патологического поведения (как бы незначительны они ни были), ко­торые можно обнаружить во время такого первоначального контак­та с пациентом. Учитывая тот факт, что пациент обычно старается в новой ситуации как можно лучше преподнести себя (и если он этого не делает, можно подозревать серьезное характерологическое нарушение), можно прийти к выводу, что как выраженные фор­мы неадекватного поведения, так и мельчайшие отклонения от “совершенно нормального” поведения заслуживают внимательно­го исследования во время диагностического интервью.

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.