Для широкого спектра симптоматических неврозов, патологий характера и пограничных состояний, то есть для всей непсихоти­ческой и неорганической психопатологии поддерживающая психо­терапия обычно не является наилучшей формой лечения. Показа­ния к поддерживающей психотерапии у таких пациентов чаще всего зависят от противопоказаний к экспрессивной психотерапии.

Поскольку пациенты с достаточно сильным Эго, то есть паци­енты с неврозами и непограничной патологией характера хорошо поддаются любой модальности терапии, основанной на психоана­лизе, но особенно — экспрессивной психотерапии и психоанализу (Kernberg et al, 1972), поддерживающая психотерапия показана им лишь в том случае, когда у пациентов недостаточно мотивации или психологического мышления либо же способности и желания для того, чтобы два-три раза в неделю участвовать в экспрессивной психотерапии.

Когда мы думаем о форме психотерапии, подходящей для паци­ента, сначала лучше рассмотреть показания и противопоказания к экспрессивной психотерапии; фактически же еще лучше сначала подумать о том, не показан ли тут психоанализ и насколько может поддаваться анализу пациент. Если ответ отрицателен, то следую­щий вопрос мы задаем себе относительно экспрессивной психотера­пии. И только в том случае, когда экспрессивные модальности противопоказаны, надо думать о поддерживающей психотерапии с четко очерченной поддерживающей техникой. Я хочу тут подчеркнуть, что такие факторы, как явное отсутствие времени для тера­пии, отсутствие мотивации, способности к интроспекции и психологического мышления, надо сначала оценить, прежде чем останав­ливать свой выбор на поддерживающей терапии. Во всех случаях хорошо провести первоначальную оценку состояния пациента, ис­пользуя экспрессивный подход, и оставить себе время на размыш­ления, прежде чем принимать решение о показаниях к поддержива­ющей психотерапии. Психоаналитический подход к диагностике по­зволяет оценить показания и противопоказания к любой форме те­рапии, основанной на психоанализе, и оставляет открытой возмож­ность перейти к психоанализу или к экспрессивной терапии с тем же терапевтом, который ставит диагноз.

Сведения об участии пациента в психотерапии в прошлом могут оказаться чрезвычайно важными для оценки его способности уча­ствовать в любой форме психотерапии. Есть и еще факторы, кото­рые склоняют чашу весов в сторону поддерживающей, а не экс­прессивной терапии. Когда пациент получает от своей болезни значительную вторичную выгоду, прогноз экспрессивной психоте­рапии не слишком благоприятен. К другим факторам, которые склоняют нас отказаться от применения экспрессивной модально­сти, относятся: достаточно серьезная дезорганизация внешней жизни, требующая вмешательства; ощущение, что в данном слу­чае требуется срочное вмешательство в социальную среду из-за ка­ких-то опасных ситуаций в жизни пациента; хроническое отсутствие объектных отношений (пациенты, находящиеся в тяжелой социаль­ной изоляции); а также наличие выраженных неспецифических проявлений слабости Эго.

Эти же факторы, если они достаточно серьезны, могут служить противопоказанием также и к поддерживающей психотерапии. Тогда эффективным краткосрочным лечением является использо­вание поддерживающей техники внутри сеанса в сочетании с пря­мым вмешательством в социальную среду пациента. Такой подход стоит отличать от кратковременной экспрессивной психотерапии, особой формы терапии, которая заново исследуется в настоящее время (Davanloo, 1980). Кажется, все еще остается открытым ин­тересный вопрос: в какой степени смешение поддерживающих и экспрессивных техник менее вредно или более эффективно — при кратковременных формах психотерапии и кризис-интервенции или же при долгосрочной терапии?

Когда обстоятельства не позволяют создать реалистичные усло­вия для терапии или указывают на крайне неблагоприятный про­гноз, стоит задать себе вопрос, показана ли какая-либо форма психотерапии вообще. Терапевт должен помнить, что некоторым пациентам не может помочь никакое психотерапевтическое вмеша­тельство. Из этого следует, что терапевт должен внимательно от­носиться к минимальным предварительным условиям терапии, к контракту с пациентом, оговаривающему, что тот берет на себя некоторые обязательства во время терапии, и к реалистичному со­ответствию между целями терапии и ее процессом. Это также сни­жает тенденции терапевта к чрезвычайному рвению и мессианству, что может быть крайне вредным для него.

Внутри широкого спектра пограничной личностной организации поддерживающая психотерапия показана неадекватной личности (как она определяется в DSM-II) и пациентам с тяжелой патоло­гией характера и пограничной личностной организацией, у кото­рых есть сильные и хронические антисоциальные тенденции, хотя они и не относятся к антисоциальному типу личности в строгом смысле слова (см. главу 5, где обсуждаются вопросы диагноза). Прогноз у антисоциальной личности исключительно неблагоприя­тен для любого типа психотерапии, основанной на психоанализе; возможно, таким пациентам вообще не подходят обычные типы психотерапии.

Поддерживающая психотерапия показана также всем пациентам с пограничной личностной организацией, которые не способны выполнить предварительные условия для экспрессивной психотерапии или психоанализа, хотя с точки зрения их основной патоло­гии характера им и показаны эти два типа.

Для поддерживающей психотерапии также существуют некото­рые предварительные условия. Уровень интеллекта пациента дол­жен соответствовать достаточно сложной вербальной психотерапии, то есть пациент должен иметь IQ по меньшей мере порядка 75—100 единиц. Тяжелые формы саморазрушительного поведения дол­жны находиться под контролем и в кабинете терапевта, и во внешней жизни, что предполагает существование специальных структур. Когда поддерживающая техника не в состоянии сдержать самораз­рушительного поведения, это является противопоказанием для амбулаторной терапии, так что может потребоваться кратковремен­ная или долгая госпитализация. Подобным образом, развитие не­гативной терапевтической реакции такого типа, который был упомянут раньше при обсуждении противопоказаний для экспрессив­ной терапии, необходимо контролировать прямыми мерами по ходу сеанса и с помощью внешних структур в жизни пациента.

Как ни странно, акцент на реальности, присущий технике под­держивающей психотерапии, снижает влияние тяжелой негативной терапевтической реакции, которая могла бы ухудшиться при экспрессивном подходе, недостаточно структурирующем внешнюю жизнь пациента. Поддерживающая психотерапия также предпола­гает, что жизненная ситуация пациента не чрезмерно хаотична или деструктивна, поскольку на первом месте должна оставаться зада­ча изменения поведения пациента, а не изменения невозможной окружающей обстановки.