Диагноз

Оценить суицидальный потенциал при первоначальном диагно­стическом исследовании гораздо труднее, если терапевт знаком с пациентом. О степени суицидального риска у пациентов, которые проходят первое диагностическое обследование, позволяют судить следующие факторы: клиническая степень тяжести депрессии, ма­ниакально-депрессивные психозы на фоне пограничной организа­ции личности, а также хроническая тенденция наносить себе по­вреждения или хроническая склонность к суицидальному поведению как “образ жизни”.

Клиническая степень тяжести депрессии

Чтобы оценить этот фактор, надо исследовать как интенсивность суицидальных мыслей и планов, так степень влияния депрессии на поведение, настроение и мышление. О степени тяжести депрессии можно судить по тому, насколько заторможены поведение и мыш­ление (причем страдает и концентрация внимания) и насколько печаль сменилась пустым замороженным состоянием, сопровожда­ющимся субъективным ощущением деперсонализации. Кроме того, биологические симптомы депрессии (проявляющиеся в изменении аппетита, веса, сна, пищеварения, ежедневного ритма депрессив­ных чувств, менструального цикла, сексуального желания, мышеч­ного тонуса) дают дополнительную, очень важную информацию о степени тяжести депрессии. Чем тяжелее депрессия, сопровожда­ющая суицидальные мысли и намерения, тем опаснее ситуация. У пациентов с тяжелыми эпизодами депрессии, но без признаков пограничной личностной организации, суицидальный риск особен­но выражен на стадии выхода из парализующей депрессии. У по­граничных же пациентов, по причине их постоянной импульсив­ности, риск сохраняется в течение всего периода депрессии. Особую опасность представляет ситуация, когда выражены все три ряда признаков (суицидальные мышление и намерения, депрессив­ная заторможенность психических функций и биологические при­знаки депрессии) одновременно.

Степень же выраженности “сценического” поведения — драма­тическое проигрывание чувств у инфантильной личности — явля­ется менее ценным критерием для диагностики тяжести депрессии и суицидального риска. Бывают пациенты с высоким суицидаль­ным риском, которые своим драматическим поведением маскиру­ют от терапевта тяжесть своей депрессии или же с помощью вре­менного обаяния и общей эмоциональной лабильности создают ложное впечатление, что их депрессия не столь серьезна.

При оценке суицидального потенциала у пограничных пациентов меня поражает, насколько бесполезны их сознательные рационали­зации своей депрессии, с которыми они приходят на первые интер­вью. Они говорят, например, что их депрессия есть выражение “потребности в зависимости”, осознанного чувства “безнадежнос­ти”, потери способности “доверять”, что самоубийство есть “крик о помощи”, и многое тому подобное. В клинической практике не стоит вопрос, чувствует ли пациент “беспомощность” вообще, но к чему конкретно относится эта беспомощность: к получению любви от амбивалентного объекта? К способности контролировать объект или совершить акт мести? Таким образом, вопрос не в том, может ли пациент “доверять” терапевту, — нет причин ожидать, что паци­ент начнет доверять почти незнакомому человеку, — но в том, хо­чет ли он честно говорить о себе независимо от чувств, которые вызывает терапевт. Общая черта всех этих тем сводится к потребно­сти оценить вторичные выгоды суицидального поведения, что под­водит нас к оценке самоубийства как “образа жизни”.

Неправильное использование психоаналитических концепций для построения динамических гипотез при оценке суицидального потен­циала может быть одной из главных причин ошибок в диагностике и лечении пограничного пациента с высоким суицидальным рис­ком. Психодинамические факторы, конечно, важны, но их надо исследовать в объектных отношениях с терапевтом здесь-и-теперь, а не на основе осознанных фантазий пациента.