Тяжелые личностные расстройства.Стратегии психотерапии.Интегративный психоанализ конца XX века.
Отто Ф. Кернберг

Неспецифические проявления слабости эго.

Неспецифические проявления слабости Эго включают в себя неспособность переносить тревогу, отсутствие контроля над импуль­сом, а также отсутствие зрелых способов сублимирования. Эти признаки надо отличать от “специфических” аспектов слабости Эго — от тех, которые являются следствием преобладания прими­тивных защитных механизмов. Способность переносить тревогу характеризуется той степенью, в которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение, превосходящее привычный для него уровень, и при этом не страдать от усиления симптоматики или не проявлять общего регрессивного поведения. Контроль над импуль­сом характеризуется той степенью, в которой пациент может пе­реживать инстинктивное желание или сильные эмоции и при этом не действовать импульсивно, наперекор своим решениям и инте­ресам. Эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может “инвестировать” себя в свои ценности, выходящие за рамки непосредственной выгоды или самосохранения, в частно­сти тем, насколько он способен развивать творческие способности в сферах, не связанных с его воспитанием, образованием или по­лученными навыками.

Эти характеристики, отражающие структуры личности, прямо проявляются в поведении, о котором можно узнать, исследуя ис­торию пациента. Неспецифические проявления слабости Эго помогают отличить пограничную личностную организацию и психо­зы от невротической структуры. Но в случае, когда предстоит отделить пограничную структуру от невротической, эти признаки не дают столь же ценных и ясных критериев, как интеграция иден­тичности и уровни организации защит. К примеру, многие нарцис­сические личности показывают гораздо меньше неспецифических симптомов слабости Эго, чем можно ожидать.

ПОЛНОЕ ИЛИ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ИНТЕГРАЦИИ СУПЕР-ЭГО

Относительно хорошо интегрированное, но очень жесткое Су­пер-Эго свойственно невротическому типу организации личности. Для пограничной же и психотической организаций личности харак­терны нарушения интеграции Супер-Эго, а также наличие неинтег­рированных предшественников Супер-Эго, в частности примитив­ных садистичных и идеализированных объект-репрезентаций. Об интеграции Супер-Эго можно судить по тому, в какой степени па­циент идентифицируется с этическими ценностями, и по тому, является ли для него нормальное чувство вины значимым регулятором. Регуляция самоуважения с помощью чрезвычайно сильного переживания вины или депрессивные колебания настроения гово­рят о патологической интеграции Супер-Эго (что типично для невротической организации), в отличие от более спокойного, конкрет­но-ориентированного, самокритичного функционирования нор­мального человека в сфере этических ценностей. Признаками ин­тегрированности Супер-Эго являются: то, в какой мере человек может регулировать свои действия на основе этических принципов; насколько он воздерживается от эксплуатации, манипуляции и жестокости по отношению к другому человеку; насколько он оста­ется честным и морально цельным при отсутствии внешнего к тому принуждения. Для диагностики этот критерий представляет мень­шую ценность, чем вышеописанные. Даже у пациентов с преобла­дающими примитивными защитными механизмами Супер-Эго мо­жет быть интегрированным, хотя и иметь садистическую природу — встречаются пациенты с пограничной личностной организацией, обладающие достаточно высокой степенью интегрированности Су­пер-Эго, несмотря на серьезную патологию в сферах интеграции идентичности, объектных отношений и организации защит. К тому же информацию относительно интегрированности Супер-Эго легче получить, изучая историю пациента или наблюдая пациента длительное время, чем в ходе диагностического интервью. Тем не менее степень интегрированности Супер-Эго имеет огромную ценность для прогноза, вот почему она является важнейшим структурным крите­рием в вопросе о показаниях или противопоказаниях для длительной интенсивной психотерапии. Фактически качество объектных отно­шений и качество функционирования Супер-Эго являются двумя наиболее важными критериями прогноза в структурном анализе.