Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии.Интегративный психоанализ конца XX века.
Отто Ф. Кернберг

Недостаточная интеграция идентичности: Синдром “диффузной идентичности”

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self) и значимых других. По­стоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегриро­вать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других — все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что паци­ент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).

 

• 1. В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я- и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.
• 2. В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хоро­шие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цель­ные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я- и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими ког­нитивно-аффективными репрезентациями.
• 3. Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспек­ты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хороши­ми” и “плохими” Я- и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”. 

“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведе­нии пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяже­лой невротической патологии характера противоречивое межлично­стное поведение отражает патологический, но цельный взгляд паци­ента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен це­лостности.

Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интер­вью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет по­лучать удовольствие от того, что униженная женщина рассказыва­ет ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может воз­никнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция муж­чины и сексуальности, унижающей женское достоинство, и раз­говор об этом является частью интегрированной, хотя и патологи­ческой, концепции себя и других.

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств свое­го предыдущего начальника и как ей приходится избегать соци­альных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крош­кой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если паци­ент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бы­вают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщи­ну, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что тера­певт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на тера­певта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое опи­сание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту труд­но чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структур­ное интервью представляет собой ситуацию исследования, в кото­рой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприя­тия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества — интеграция и конгруэнтность с реальностью — позволяют различать психические организации личности невроти­ка и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотно­шений со значимыми другими, что проявляется в душевном теп­ле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными ас­пектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Каче­ство объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречи­вым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприя­тие другого человека. Продолжительные взаимоотношения погра­ничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.

Качество объектных отношений данного пациента может прояв­ляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанав­ливает нормальные личные отношения с терапевтом, от погранич­ного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и па­циента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, осо­бенно характерна для пограничной личностной организации. Час­тое переключение внимания с актуального взаимодействия паци­ента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный ма­териал для оценки качества его объектных отношений.