из книги “Кушетка”, Харольд Стерн

Спотниц исследовал и хорошо знал пессимизм Фрейда, касаю­щийся любого благоприятного результата в попытке лечить нарциссических пациентов психоаналитически.

По сути дела, лечение шизофрении — это работа с человеком, которому сложно сотрудничать с другими, устанавливать рациональную коммуникацию и следовать правилам лечения, и у которого постоянство объекта есть лишь в малой степени или вовсе отсутствует.

Наблюдаемый трансфер — это нарциссический трансфер, который Фрейд относил к группе явлений, обозначенной им как «нар­циссический невроз». На ранних этапах работы он считал, что про­блема нарциссического невроза заключается в том, что происходит отток либидо от объектов внешнего мира и его чрезмерное инвести­рование в собственное Эго. Этот нарциссический трансфер отлича­ется от объектного трансфера, поскольку нет внешнего объекта, на который совершается проекция. Нарциссический трансфер сложно распознать, поскольку его объектом является самость пациента. Даже когда этот трансфер распознается, обычно кажется, что нет способа разрешить его. У пациентов мы наблюдаем симптомы от­страненности или грандиозности, или то и другое. В начале развития психоанализа эта ситуация воспринималась как тупиковая. Анали­тики, использовавшие традиционный подход при лечении шизоф­рении, обнаруживали, что их пациенты застывают в состоянии нарциссической самововлеченности, или же их состояние ухудшается. Они не могли развить необходимое объектное либидо и установить объектный трансфер на аналитика.

Проблема агрессии

Выход из этого теоретического тупика был найден, когда Спот­ниц верно заметил, что основной проблемой этих пациентов являет­ся не либидо, обращенное на себя, но скорее обращенная на себя аг­рессия. Он выдвинул предположение, что эти пациенты страдают не от избытка любви к себе, а от чрезмерной ненависти к себе. «Для избавления от опасности гиперстимуляции шизофреник прибегает к патологическому нарциссизму и эмоциональной отключенности. Он жертвует своим Эго, чтобы предотвратить опасность разруше­ния объекта». Разработанный Спотницем клинический подход к ле­чению «нарциссического невроза» находился в центре внимания со­временной ему школы психоанализа. На ранних этапах работы с шизофрениками Спотниц обнаружил, что при определенных обсто­ятельствах они, вопреки распространенному клиническому мнению, способны развивать сильный трансфер, но это трансфер иного вида,чем при работе с невротическими пациентами. Это был нарциссический трансфер, при котором пациент занят лишь собой, и анали­тик воспринимается как часть его самости, а не отдельный человек со своими мыслями и чувствами. Этот трансфер воспроизводит процес­сы первых лет жизни, таким образом предоставляя аналитику ключи для понимания ранних деструктивных переживаний пациента.

Спотниц избегал использования классических техник свободной ассоциации, интерпретации и конфронтации, культивируя нарциссический трансфер. Вместо интерпретации защит Эго Спотниц раз­работал специальные техники, такие как присоединение, отзеркаливание и отражение, чтобы усилить хрупкие фрагментированные структуры Эго, характерные для шизофренических пациентов.

Он понял, что аналитику нужно усиливать эти защиты или при­соединяться к ним, пока пациент не станет достаточно сильным, что­бы функционировать без своей предшествующей структуры защит. Этот процесс усиления или присоединения к защитам пациента тре­бовал констелляции специфических теорий и техник.

Существуют определенные общие принципы работы с нарциссическим неврозом: во-первых, мы изучаем негативный нарциссический трансфер, гнев, деструктивно направленный на себя; во-вто­рых, гнев, деструктивно направленный на других людей и, в-треть­их, что очень важно, проблему негативного нарциссического контр­трансфера терапевта. Без понимания терапевтом необходимости управления своими чувствами и без знания определенных базисных техник позитивный результат лечения шизофрении маловероятен.

Как задолго до этого Фрейд, Спотниц осознал, что при работе с нарциссическими расстройствами аналитик не может полагаться на позитивный объектный трансфер и сотрудничающее рациональное Эго, то есть на базисные элементы, которые необходимы для успеш­ного лечения невротического пациента. В общем было ясно, что та­кие пациенты непригодны для психоаналитического лечения, при­меняющего «истинные» классические техники. Однако для Спотница это не означало, что шизофренические пациенты недоступны для психоаналитического лечения. У таких пациентов есть функциони­рующее, хотя и в ограниченном диапазоне, Эго и наблюдаемые за­щиты. Поэтому он предположил, что с ними можно работать, используя другие подходы. Ситуация требовала особого внимания и тщательного изучения. Постепенно Спотниц разработал особые тех­ники, более пригодные для этих пациентов и более соответствую­щие их примитивным защитам. В то же время он не оставил основ­ной психоаналитический подход — работу с сопротивлением и трансфером. Однако его техники отличались от интерпретирующе­го подхода, применяющегося для разрешения трансфера невроти­ческих пациентов. Его усилия привели к созданию того, что сейчас включено в современный аналитический подход при работе с глубо­кими нарциссическими расстройствами. Этот подход подразумева­ет важные теоретические модификации, а также некоторые новые клинические приложения.

Мы можем начать с описания сути теории. Современных анали­тиков более всего занимает проблема обращенной на себя агрессии. Деструктивность этой агрессии может доходить до уровня, пред­ставляющего угрозу существованию. Спотниц утверждал, что ши­зофреник вырабатывает нарциссическую защиту, раннюю детскую стратегию, применяемую ребенком для того, чтобы избежать раз­рушения значимого объекта. Этот процесс, подобно бумерангу, за­щищает ценный объект от убийственной ярости, перенаправляя ярость на себя. Помимо того, что эта защита является частью струк­тур шизофренической личности, она также задействуется в замас­кированном виде в атаках на себя, которые мы наблюдаем при деп­рессии, различных соматических заболеваниях, расстройствах пи­тания и других самодеструктивных процессах. Далее такие защиты от внешнего гнева могут проявляться при многих других психичес­ких заболеваниях, которые блокируют нормальные процессы созре­вания и позитивные отношения между людьми.

Нарциссическая защита требует определенного обсуждения. На ранних стадиях жизни вследствие страха того, что внешнее выра­жение гнева или ненависти к родителю приведет к утрате отноше­ний со значимым для ребенка объектом, Эго разрабатывает комп­лексную серию других защит. Некоторые из этих страхов могут вклю­чать в себя страх всемогущего разрушения объекта, что приводит к страхам возмездия, саморазрушения, покинутости или опустошаю­щего отвержения. Также может присутствовать магическая фанта­зия, что ненависть по отношению к ценимому объекту разрушит «хорошестъ» этого объекта, и ребенок утратит возможность отно­шений любви, на которые он надеется.

Подобные страхи пациентов, фиксированных на доэдипальном/ нарциссическом уровне развития, с самого начала лечения обуслов­ливают необходимость особой терапевтической среды. Эта среда, где пациент может безопасно «говорить все» — первый шаг в про­цессе, позволяющем пациенту чувствовать себя в безопасности, вы­ражая все свои мысли и чувства в словах и не опасаясь какого-либо своего действия или действия аналитика. В конечном итоге это при­водит к созданию значимых эмоциональных отношений, дающих воз­можность развития пациента и его излечения. Применяются техни­ки, позволяющие пациенту и терапевту установить стабильные и безопасные отношения, свободные от угрозы коллапса или отвер­жения. Это дает возможность выразить направленную на себя в те­чение всей предшествующей жизни агрессию в словах и экстернализовать ее в безопасности тщательно организованной ситуации лечения, что позволяет осуществить постепенный переход от нарциссического трансфера к более зрелому трансферу, а затем к ис­тинным отношениям со внешними объектами. Эти техники должны учитывать чувствительность защит Эго.

Вследствие хрупкости защит шизофренического пациента тера­певт должен с помощью определенных техник сохранять и даже уси­ливать их. Установки и взгляды пациента не подвергаются сомнени­ям; к ним присоединяются и отзеркаливают их. Если, например, на­чинающий пациент говорит: «Я не могу сюда приходить, здесь дурно пахнет», то аналитик может ответить: «Я и сам думаю, не позвонить ли в компанию, занимающуюся освежением воздуха в помещениях». Этот объект-ориентированный отклик в случае успешного приме­нения может разрешить защиту пациента, выражающуюся в жела­нии оставить лечение.

Аналитик может осторожно комментировать или задавать воп­росы в нейтральной манере, отражая взгляды пациента или согла­суясь с ними. Выслушав жалобы на докучливую родственницу, ана­литик может спросить: «Что с ней не так, почему она так глупо себя ведет?» Как уже упоминалось, хотя Фрейд считал нарциссический трансфер препятствием аналитическому лечению, современные аналитики поощряют развитие этого трансфера, позволяя пациен­ту чувствовать, что терапевт подобен ему, то есть являет собой зер­кальный образ его Эго. Таким образом, поведение терапевта направ­лено на усиление и развитие нарциссического трансфера, что по­зволяет пациенту чувствовать, что терапевт подобен ему. Посте­пенно пациент сможет в своих отношениях с терапевтом позволять себе чувствовать и любовь, и ненависть. Пациент будет чувствовать себя все более комфортно и расти в лечении, как ребенок в отноше­ниях с родителем. По мере того, как в терапевтических отношениях происходит процесс созревания, появляется все большая возмож­ность использования интерпретирующих комментариев, обычных для нормальных аналитических отношений. Однако это может про­изойти лишь после разрешения нарциссического трансфера.

Вследствие того, что истоки состояния пациента находятся в ран­нем доэдипальном периоде, в периоде довербального развития, сло­ва обеих сторон лишены когнитивного значения. Это сводит к нулю значимость попыток вовлечения пациента в зрелую осмысленную вербальную коммуникацию. Вместо этого основой взаимодействия становится эмоциональная коммуникация. Чувства, индуцирован­ные в аналитике, и чувства, возникающие у пациента, — это значи­мые факторы, приводящие к изменению и прогрессу. Общеупотре­бительные слова, часто имеющие символическое и переносное зна­чение, для доэдипального пациента бывают наполнены могуществом и конкретным значением. Например, пациент может утверждать: «Если вы обо мне заботитесь, то поговорите с моим терапевтом и стоматологом, чтобы они лучше меня лечили». Аналитик может от­ветить: «А если вы обо мне заботитесь, вы будете вовремя оплачи­вать мои счета». Слова, например, не просто описывают деструк­цию; они сами по себе могут разрушить. Для шизофренического паци­ента слова часто отделены от социального взаимодействия. Это ог­раничение нужно восполнить в лечении, научив пациента говорить все в терапевтической атмосфере, не только безопасной, но и цели­тельной. Поскольку изначально свободные ассоциации, интерпре­тация и инсайт могут быть непродуктивными, изначальная цель зак­лючается в том, чтобы помочь пациенту говорить, разрешая сопро­тивления, блокирующие вербальную коммуникацию. Современное аналитическое лечение становится методом исследования, а не объяснения. Вместо того, чтобы что-то объяснять пациенту, анали­тик фокусируется на том, чтобы научить пациента облекать свои мысли и чувства в слова. Последовательно осуществляя это, анали­тик пытается направлять мышление пациента в объектный мир. Это достигается путем избегания вопросов, наблюдений и комментари­ев, касающихся внутренней сферы Эго пациента, и сдвигом внима­ния к объектной сфере пациента. Таким образом, фокус переходит от внутренних процессов пациента к его/ее внешнему миру. Еще одна современная аналитическая техника подразумевает «контакт­ное функционирование». При этом аналитик избегает прямого под­хода к пациенту и вместо этого ждет, позволяя пациенту самому идти на контакт. Это также способствует эмоциональному движе­нию к объектному миру. Аналитик последовательно расширяет сфе­ру психических содержаний пациента, включая язык, что способ­ствует интеграции и усилению Эго пациента. Подобное увеличение эмоционального взаимодействия с терапевтом приводит к значи­тельному прогрессу взросления.

Данный прогресс значим не только для пациента, но и для анали­тика. Пациент выражает в словах ранее вытесняемую агрессию и ненависть, ранее направленную на интроецированный в Эго объект, и сейчас они направляются на аналитика во время сессии. Высво­бождаются чувства, которые прежде бумерангом возвращались об­ратно и были заперты в бурлящем контейнере; они, в свою очередь, могут вызвать бурю чувств у терапевта. Эти чувства варьируются в диапазоне от сильной ненависти к пациенту до депрессивной безна­дежности и утраты веры в свою способность добиться успеха в ле­чении любых пациентов вообще, не говоря уж об этом конкретном пациенте. Как привязанный к мачте Одиссей, аналитик должен пе­режить этот шторм, не сбившись с курса. В отличие от пациента, у аналитика должно быть рациональное наблюдающее Эго, позволя­ющее ему определять вербальные нападки пациента как долгож­данную проекцию того, что ранее было отравляющим и интроецированным.

С начала лечения аналитик пытается модифицировать поведе­ние пациента таким образом, чтобы с достоверностью получить бла­гоприятный результат. Анализируя сопротивление следованию оп­ределенным правилам, аналитик пытается организовать поведение пациента таким образом, чтобы от него можно было ожидать, что он будет вовремя приходить, вовремя платить и, помимо всего проче­го, говорить все, что он думает, чувствует и вспоминает во время каждой сессии. Все отклонения от этих «правил» считаются сопро­тивлением разговору. Все другие виды поведения, такие как при­косновение, еда, питье, считаются отыгрыванием и поэтому не по­ощряются и/или анализируются. Спотниц признает, что любое ожи­дание аналитика порождает сопротивления, в особенности у паци­ента с негативной внушаемостью. По сути Спотниц пытается моби­лизовать и анализировать или разрешать сопротивления пациента к тому, чтобы вести себя надлежащим образом во благо терапии. Развитие этих правил предназначено задерживать действие и спо­собствовать вербализации пациента.

Для иллюстрации некоторых аспектов экстернализации агрес­сии, использования объект-ориентированных утверждений и избе­гания Эго-ориентированных утверждений и вопросов я могу опи­сать пациентку, находившуюся у меня в терапии 4 года. Кэрол не­много за 30, у нас было 5 сессий в неделю, ее три раза госпитализиро­вали, многие доктора ставили ей диагноз «шизофрения», она зани­малась сексом со многими мужчинами и 6 раз делала аборт. До меня Кэрол лечили многие терапевты, которые расставались с ней. по­скольку считали ее неизлечимой (и, я подозреваю, невозможной в общении). В течение последнего года она сменила как минимум 10 стоматологов. Она считала, что они либо хотят причинить ей боль, либо вовсе некомпетентны. Кэрол так и не нашла стоматолога, с ко­торым смогла бы сотрудничать.

С самого начала лечения Кэрол угрожала покончить с собой. На протяжении первых трех лет лечения было множество видов отыгрывания, несвоевременных и нежеланных визитов в мой офис, час­тых телефонных звонков и других выражений насилия по отноше­нию ко мне. В то же время было множество проявлений самодеструктивного поведения, в том числе направленного на собственное тело, например аборты. Она последовательно причиняла себе вред, а затем обвиняла меня в том, что я был тому причиной. Она постоян­но угрожала мне судебным преследованием по различным поводам. Лишь немногое из того, что я говорил, не вызывало с ее стороны злобной критики и убийственного презрения. Следует отметить, что Кэ­рол пришла ко мне в состоянии чрезвычайной подавленности после того, как с ней расстался прошлый терапевт. У меня сложилось чет­кое впечатление, что этот прошлый терапевт если и получил такую прямую агрессию, какая была направлена на меня, то лишь малую ее часть. На сессиях я в основном внимательно слушал ее и ждал возможности высказать объект-ориентированный вопрос или ком­ментарий, который мог разрешить конкретное сопротивление, на которое было обращено мое внимание.

Например, я пришел к выводу, что Кэрол была в эмоциональном отношении не приучена к чистоплотности, и мне необходимо с этим работать. Я получил эту возможность, когда она рассказывала о том, как ее кошка напугала домработницу, не давая испуганной женщине заняться своим делом. Я уверенно сказал: «Эта кошка не приучена к туалету!». Кэрол набросилась на меня: «Вы не понимаете, о чем го­ворите. При чем здесь туалет. Кошка похожа на меня. Очень испор­ченная. И ничего с этим не поделаешь. Слишком поздно». Я мягко и постепенно учил Кэрол понимать правила лечения. Постепенно она смогла понимать их и следовать им, чувствуя себя при этом комфор­тно или, по крайней мере, терпимо. Серьезной задачей в лечении было сделать так, чтобы Кэрол вовремя приходила на сессии, ложи­лась на кушетку и не вскакивала, вовремя уходила и вовремя вноси­ла плату. Как и большинство моих шизофренических пациентов, Кэрол лежала на кушетке.

С целью мобилизовать агрессию Спотниц использовал технику «команды» пациенту. В отличие от большинства работников данной области, Спотниц приветствовал появление у пациента агрессии, если она выражалась вербально.

На начальных стадиях лечения, отмечает Спотниц, «хорошо про­веденная аналитическая сессия обычно характеризуется небольшой депривацией (чтобы способствовать высвобождению агрессивных импульсов и чувств больного шизофренией), за которой позже на сессии следует небольшое вознаграждение». Используя такие тех­ники, как контактное функционирование, объект-ориентированные вопросы и отзеркаливание, Спотниц регулирует количество моби­лизованной, вербально выражаемой или разряжаемой агрессии. Он предупреждает: «Интервенции не должны быть настолько позитив­ными, чтобы не дать пациенту выражать негативные чувства или искать ошибки терапевта». Когда нарциссические пациенты атакуют себя, Спотниц предлагает аналитику «почувствовать, какой была их мать, и повторить ее паттерн отношений с пациентом. Когда вы говорите с пациентом, как говорила мать, но на самом деле не имее­те в виду того, что вы сказали, эта терапевтическая драматизации воспринимается пациентом как выражение любви и заботы».

Когда пациент атакует себя, Спотниц предлагает терапевту при­влечь внимание к объекту (терапевту) и вызвать атаку пациента на терапевта. Например, когда пациент постоянно говорит, что он без­надежен и беспомощен, Спотниц отвечает: «С вами все в порядке. Вы говорите мне о том, что вы чувствуете. Проблема в том, что я безнадежен и не могу вас вылечить». Если пациент не атакует со­временного аналитика, тот не защищается и не интерпретирует. Аналитик способствует интересу пациента к его предполагаемым дефектам. Хотя эти «дефекты» часто являются проекцией собствен­ных устраняемых импульсов пациента, современный аналитик все­гда помнит о возможной реальности таких обвинений, чтобы разли­чить следствия объективного и/или субъективного контртрансфе­ра. Аналитик заинтересован в том, чтобы определить вклад пациен­та и аналитика в терапевтический момент. Это служит дальнейшим измерением направления и величины агрессии.