Тяжелые личностные расстройства.Стратегии психотерапии.Интегративный психоанализ конца XX века.
Отто Ф. Кернберг

Клинические иллюстрации.

Мисс А. Восемнадцатилетняя первокурсница колледжа была на­правлена ко мне с предположительным диагнозом: пограничная личностная организация и тяжелая невротическая депрессия. Мисс А. не справлялась с учебой, избегала социальных контактов и пе­риодически то замыкалась в себе в депрессивном состоянии, то непрерывно вступала в яростные споры с друзьями и домашними. У нее были как гомосексуальные, так и гетеросексуальные отно­шения, и доктору, направившему ее ко мне, мисс А. показалась чрезмерно отчужденной и холодной. Главной причиной обращения были тяжелый кризис социального общения в колледже и неуспе­ваемость при высоком уровне интеллекта.

При углублении в ее проблемы выяснилось, что мисс А. всегда страдала от сексуальной скованности, что проявлялось в виде ин­тенсивного чувства вины по поводу сексуальности и в сопровожда­ющих мастурбацию фантазиях о том, что ее унижают, избивают и порабощают сильные мужчины с садистическими чертами. Хотя она влюблялась в мужчин, половой акт всегда вызывал у нее отвраще­ние. Она чувствовала, что боится женщин, поскольку не может соперничать с ними, и пыталась занять подчиненное положение по отношению к некоторым властным женщинам. У нее были гомосексуальные связи с некоторыми подругами, но она не испытыва­ла от этого сексуального удовольствия. При поступлении в колледж ей казалось, что старательность в работе и учебе помогут ей уста­новить профессиональную идентичность, так что не надо будет всту­пать в сексуальные отношения с мужчинами или соревноваться с другими женщинами за мужчин. В колледже она ощутила, что все пути к сексуальной близости для нее закрыты, и растущее отчая­ние перед этой неразрешимой проблемой в сочетании с усиливающейся виной за участие в “запрещенных” сексуальных действиях привели к депрессии, ставшей настолько сильной, что это уже се­рьезно мешало ей учиться.

Мисс А. могла дать точные и живые описания значимых для нее людей и своих взаимоотношений с ними. У нее был цельный образ Я вопреки — или благодаря — сильному вытеснению; в данном случае можно было увидеть типичную картину истерически-мазохисти­ческой личностной структуры. Мисс А. имела определенные цен­ности и идеалы, ее по-настоящему интересовали некоторые темы в культурной и политической областях. Она на удивление хорошо общалась в таких межличностных ситуациях, когда большая разница в возрасте снижала давление потенциальных сексуальных взаимоотношений. Работая добровольцем в сфере социальной помощи, где она была самой молодой из участников, несколько месяцев она функционировала прекрасно, живя “как монахиня”. Цельная концепция Я и других в данном случае позволяла исключить диффузную идентичность; хаотичная сексуальная жизнь имеет отношение к стоящей за ней сексуальной скованности по отношению к мужчи­нам и желанию подчиняться женщинам, вызванному виной. Мисс А. могла устанавливать глубокие объектные отношения в тех случа­ях, когда туда не примешивались сексуальные конфликты, у нее было ярко садистичное и жесткое, но вполне интегрированное Супер-Эго. Заключительный диагноз был: истерическая личность с мазохистическими чертами, фригидность и тяжелая невротическая депрессия. Состояние мисс А. улучшилось после кратковременной психоаналитически ориентированной терапии, она смогла намно­го успешнее заниматься в колледже и участвовать в социальной жизни. Позднее ее направили на психоанализ, чтобы там работать с более глубокими проблемами характера.

Мисс В. Пятнадцатилетняя ученица школы была направлена на консультацию из-за произошедших с ней внезапных и бурных изме­нений. Раньше она была тесно связана со своей семьей, робка с окружающими, усердно занималась уроками. Внезапно, как гово­рили ее родители, она переменила стиль одежды на подчеркнуто “хиповый”, у нее начался бурный роман с молодым человеком, который был старше ее на несколько лет и которого она чрезмерно боготворила, она примкнула к субгруппе неконвенциональных, склонных употреблять наркотики ребят. Спокойствие в доме смени­лось чередой споров и взаимных обвинений, родители расстраивались, сталкиваясь с частыми обманами и манипулятивным и хит­рым — нечестным, по их ощущению, — поведением дочери, чего раньше они за ней никогда не замечали. Девушка ходила к психо­терапевту, который призвал родителей быть гибче и терпимее по отношению к дочери. По неясным причинам между этим психоте­рапевтом и родителями установились очень напряженные отноше­ния, в которых пациентка играла роль “наивного” свидетеля.

Врач, направивший пациентку, предполагал у нее проблемы пограничной личностной организации, но с клинической точки зрения мисс В. интеллектуально и эмоционально казалась более зрелым человеком, чем можно было ожидать в ее возрасте. После того как мы поговорили о ее начальном недоверии ко мне и о том, что она боится и рассматривает меня как своих родителей, я смог объяснить ей свою нейтральность по отношению к ее стилю жиз­ни, к ее идеологии и ее молодому человеку. Тогда она стала более открытой и описала, на мой взгляд, глубокие и осмысленные вза­имоотношения с ним — нормальная романтическая влюбленность и сексуальные взаимоотношения, приносящие удовлетворение. Мисс В. действительно открыто бунтовала против “чрезмерной благопристойности” своей семьи, но в то же время строила вполне реалистичные планы относительно своей карьеры и будущего. Она выполняла школьные задания, ответственно относилась к своим обязанностям и общественным поручениям, открыто говорила, что любит иногда покурить “травку” в бунтующей группе, но не про­изводила при этом впечатления человека зависимого. Она также не отказалась от своих прежних интересов в сферах культуры и искус­ства или от своих взаимоотношений со старыми друзьями. Она цельно воспринимала и описывала себя, у нее были четкие образы других людей, она давала понятные и эмоционально открытые от­веты на мои вопросы о конфликтах с родителями и об отношениях с ее психотерапевтом.

Меня беспокоила внезапная перемена ее внешности и взглядов, и я исследовал этот вопрос вместе с нею на протяжении девяти встреч. Перемена, произошедшая с ней, перестала казаться столь уж патологической. В процессе общения с пациенткой я пришел к выводу, что это нормальная попытка отделиться от своей семьи, слишком тесная связь с которой действовала на девушку подавля­юще. Итак, мое заключение в данном случае состояло в том, что мисс В. — нормальный подросток. На последующих двух встречах — на отдельной встрече с родителями и на встрече со всеми вместе — я подтвердил рекомендацию ее психотерапевта, что родители дол­жны уважать попытку своей дочери отделиться и строить собствен­ную жизнь, не соответствующую их социальным стандартам. Ро­дители оказались на удивление понимающими и гибкими людьми. Через год трудности в отношениях родителей с дочерью значитель­но уменьшились; полгода спустя после первой консультации мисс В. рассталась с бойфрендом и теперь встречалась с другим, она совершенно нормально функционировала в социальной жизни и на работе.

Мистер С. Девятнадцатилетний студент колледжа был направлен к нам врачом, который находил у него почти психотическую манию величия, поглощенность самим собой и серьезные нарушения в сфере объектных отношений. Этот молодой человек много лет ин­тересовался историей и искусством, писал эссе, в котором пытал­ся собрать воедино различные подходы к некоторым вопросам исто­рии и искусствоведения. Хотя врач и не мог оценить само эссе, на него произвел впечатление ум молодого человека; но в то же время его обеспокоили величественный тон, в котором пациент говорил о своих делах, и по-детски торжественное отношение к самому себе. Кроме того, мистер С. с презрением относился ко многим близким людям. Мир его объектных отношений состоял, с одной стороны, из малого числа идеализированных образцов и, с другой — из подав­ляющего большинства никчемных “посредственностей” (куда вхо­дили его родители и другие члены семьи, большинство учителей, друзей и знакомых). Врач не мог решить: то ли он гений, то ли психотик, а может, сочетание того и другого?

Непосредственной причиной консультации было растущее опа­сение мистера С., что он не способен установить удовлетворяющие его взаимоотношения с девушкой. Женщины, которыми он восхищался, казались недосягаемыми или отвергали его, с ними па­циент был крайне застенчив и скован; он не мог ничего сказать о том, как его внутренние установки влияли на эти взаимоотноше­ния. В то же время проявляющие к нему интерес девушки, с ко­торыми устанавливались какие-то отношения, быстро теряли свою привлекательность, и он убегал от них, как только они предъяв­ляли к нему какие-либо требования. Иногда у него бывали не слиш­ком удовлетворяющие сексуальные отношения с девушками, по­рой он страдал импотенцией, а кроме того, ему была свойственна быстро меняющая объект идеализация недостижимых женщин.

Можно сказать, что мистер С. переживал сильное одиночество, происходящее из-за того, что он отделил себя от сверстников (пре­зираемых им) и из-за его особенностей во взаимоотношениях с женщинами. Его успехи в колледже были фрагментарными: с од­ной стороны, он снискал себе славу благодаря своему уму и позна­ниям в некоторых областях, с другой — (причины ему самому были неясны) он получал плохие отметки по отдельным предметам, а некоторые преподаватели и инструкторы открыто его не любили и критиковали.

Надо подчеркнуть, что сочетание робости и скованности с бра­вадой по поводу своего интеллектуального превосходства, а также сложности с девушками и резкие колебания настроений — все это может показаться довольно типичными трудностями подростка. Его преданность интеллектуальным и культурным ценностям, хорошая работоспособность в некоторых областях, творчество в сфере своих интересов показывают способность сублимировать для интеграции Супер-Эго. У него хороший контроль над импульсами, нормаль­ная толерантность тревоги и, если не считать импотенции, нет невротических симптомов.

При внимательном обследовании больше всего на меня произ­вело впечатление то, что мистер С. не мог ясно описать природу своих трудностей с девушками и причины, по которым некоторые преподаватели и сверстники его не любили. Несмотря на свой ум, он не мог описать родителей, любимых преподавателей, двух-трех девушек, с которыми в то время общался. Короче говоря, его объектные отношения были крайне бедны, и можно было увидеть явные признаки расщепления и недостаточной интеграции объект-репрезентаций.

И, напротив, его Я-образ и Я-концепция были устойчивыми и интегрированными, они отражали патологическое грандиозное Я. Он адекватно передавал свое понимание противоречия между представлениями о себе как о гении, еще неизвестном выдающемся человеке, которому суждено будет сказать новое слово в современ­ной культуре, и своим чувством неуверенности и страха по отно­шению к девушкам и к социальным ситуациям вообще. Он пони­мал, что ему нужны другие люди, что иначе он обречен на одино­чество. В той мере, в какой он нуждался в людях и переживал свою неспособность устанавливать взаимоотношения, он чувствовал свою незащищенность. Он искал помощи терапевта, чтобы чувствовать себя безопасно и уверенно в своих отношениях с женщинами, чтобы эта сфера “ограничения” его самоудовлетворенности существенно уменьшилась, и тогда он смог бы посвятить себя целиком любимому делу — литературному творчеству.

Тестирование реальности у него было сохранено, в процессе диагностического интервью он мог реалистично оценить свое чув­ство превосходства. Он вскоре начал воспринимать меня как дружелюбного, но несколько запутавшегося, не слишком умного, достаточно непривлекательного и немужественного пожилого пси­хиатра. Поскольку меня ему хорошо отрекомендовали, он был готов “позволить” мне заняться его случаем, но серьезно сомневался, может ли ему в его трудностях с женщинами помочь человек, ко­торый сам не выглядит достаточно привлекательным для женщин.

Данный случай иллюстрирует поверхностную патологию, похо­жую на некоторые типичные проблемы подростков, которая скры­вает под собой серьезную патологию характера, а именно: нарциссическую личность, которая функционирует лучше, чем на явно пограничном уровне.

Мистер С. был направлен на психоанализ, два года спустя он еще продолжал ходить к аналитику и у него появилось типичное нарциссическое сопротивление в переносе. К этому времени не произошло глобальных изменений в его проблемах с женщинами, хотя он стал намного лучше осознавать свой вклад в возникнове­ние проблем в работе, особенно проблем с учителями и началь­ством.

Выше я приводил случаи, в которых по поверхностным прояв­лениям можно было предположить пограничную личностную орга­низацию, но в то же время нельзя было исключить диагноз невротической организации личности — или просто нормальность. Случаи, приведенные ниже, иллюстрируют другой полюс: это па­циенты, у которых надо проводить дифференциальную диагностику между пограничной и психотической организациями личности.

Мисс D. Впервые симптомы болезни проявились у молодой ху­дожницы в 17 лет, когда она первый год училась в колледже. Ее ум начали занимать странные сексуальные мысли, которые меша­ли сосредоточиться, появились чувство отчужденности и отчаянная потребность находиться все время рядом с матерью. Мисс D. тай­ком наносила себе на коже порезы, избегала общества, большую часть времени сидела в своей комнате, депрессия все усиливалась, она совершила несколько суицидальных попыток, разрезая себе вены. За начальным диагнозом — к этому заключению приходили все — тяжелой депрессии (вероятно, психотической) последовала электрошоковая терапия; после некоторого непродолжительного улучшения все ее симптомы вскоре вернулись. Кратковременные госпитализации в различные терапевтические центры и стандарт­ное фармакологическое лечение — комбинация транквилизаторов и антидепрессантов — не принесли облегчения. Наконец ее госпита­лизировали на длительный срок. В госпитале встал вопрос о ди­агнозе: было неясно, что у мисс D. — хроническая шизофрения или пограничная личностная организация. Большинство психиатров, которые видели ее, склонялись к шизофрении.

В процессе длительного диагностического обследования, про­должавшегося несколько недель, я обнаружил, что она с большой подозрительностью относится к мотивам других людей — как чле­нов своей семьи, так и всех окружающих в больнице. Не было яв­ных признаков бреда, но пациентка проявляла яркую параноидную ориентацию. Ее речь была неопределенной и фрагментированной, с длительными периодами молчания или запинок, что заставило меня задаться вопросом, нет ли у нее дезорганизации процесса мышления. При тщательном исследовании я не мог увидеть при­знаков галлюцинаций или бреда. Ее описания самой себя и значи­мых других были неопределенны, хаотичны и противоречивы. Ее эмоциональное состояние колебалось между растерянностью и за­мешательством, депрессией и легким смущением.

Когда я конфронтировал мисс D., заговорив об ее подозритель­ном и закрытом отношении ко мне, по ее ответу можно было судить об удивительном понимании своего поведения и его влияния на взаимоотношения терапевта с пациентом. Интерпретация ее глав­ных проективных механизмов (например, страхов, что она не будет мне интересна или что я буду ее ругать, когда косвенно она выражала все то, чего боялась во мне, своим собственным поведением) увеличила ее осознание реальной ситуации интервью и резко сни­зила неопределенность ее речи. Можно кратко сказать, что отсут­ствие галлюцинаций или бреда, способность чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям в ситуации взаимо­действия с терапевтом и целостная реакция с временным улучшени­ем функций Эго в ответ на интерпретацию примитивных защитных операций в раннем переносе — все это подтверждало нормальную способность к тестированию реальности.

Мой диагноз был: пограничная личностная организация с пре­обладанием шизоидных, мазохистических и параноидных черт. Я рекомендовал ей интенсивную психоаналитически ориентирован­ную психотерапию и прекращение приема всех медикаментов, а также советовал начать психотерапию в структурированном сеттинге госпиталя до того момента, пока она не будет в состоянии контро­лировать свое саморазрушительное и суицидальное поведение.

Эти рекомендации были выполнены; мисс D. провела в госпи­тале еще полгода, а затем продолжала четыре раза в неделю при­ходить к терапевту в течение четырех лет. Исследование, проведен­ное после трех лет терапии, показало, что у нее выросло чувство автономии, улучшились работоспособность и учеба (так что она закончила колледж и начала работать художником); у нее начались нормальные сексуальные отношения с подходящими мужчинами, она могла уехать далеко от родителей и обрести чувство внутренней независимости; совсем исчезли стремление к самоповреждению и суицидальные тенденции. Данный пример показывает, сколь важно оценить способность к тестированию реальности при дифференци­альной диагностике, когда надо отличить пограничные расстрой­ства от психозов — особенно от шизофрении.

Мисс Е. Восемнадцатилетняя девушка с историей нескольких случаев тяжелой депрессии, хронической неуспеваемости в школе на протяжении последних двух-трех лет, серьезных и постоянных ссор с родителями, а также с увеличивающейся социальной изо­ляцией. Мисс Е. была свойственна сексуальная скованность по отношению к юношам, она тянулась к бунтующим и социально изолированным людям — с некоторыми из них дружила уже не­сколько лет. Она была госпитализирована потому, что родители боялись утяжеления ее депрессии и суицида.

В госпитале она вела себя капризно, властно и подозрительно, пыталась манипулировать людьми. Она утверждала, что у нее нет психологических проблем, что единственная ее проблема — боль в руках, возникшая из-за нарушений сна во время предыдущей дли­тельной депрессии. Она считала, что первоначально у нее были эмоциональные проблемы, из-за которых развилась депрессия, а депрессия привела к бессоннице, и теперь боль в руках есть физи­ческая болезнь вследствие недостатка сна. Она твердила, что ей ничто не поможет, кроме правильного лекарства, и она готова бороться до тех пор, пока его не получит.

Боль в руках постепенно заняла центральное место, вокруг нее выстраивались все межличностные отношения. На конфронтации, направленные на ее манипулятивное поведение, она ответила силь­ным раздражением, после этого у нее усилилась тенденция к рас­щеплению как персонала, так и пациентов своей палаты. Сочетание явных примитивных механизмов защиты — в частности отрицания, расщепления и проекций — с недостаточно интегрированной Я-концепцией и концепциями других заставило сначала думать о том, что у пациентки пограничная личностная организация.

Во время диагностического интервью у меня создалось впечат­ление, что у нее сохранена способность к тестированию реальнос­ти: она могла чувствовать эмпатию по отношению к людям, наблю­дающим за ее поведением со стороны, интерпретация примитивных механизмов защиты не вызывала у нее углубления дезинтеграции. Тем не менее я никак не мог пробиться сквозь отрицание всех пси­хологических проблем, а ипохондрическая установка по отношению к боли в руках не снижалась с помощью тестирования реальности. Так что один вопрос оставался открытым: может быть, ее состоя­ние есть хронический ипохондрический бред, указывающий — у пациентки, которая в данный момент не проявляла признаков глу­бокой депрессии — на то, что у нее шизофрения (или шизоаффективное расстройство)?

Была рекомендована длительная госпитализация и пробный эк­спрессивный подход для выяснения диагноза. Реакцией на такой терапевтический подход было углубление дезорганизации поведе­ния мисс Е.; через некоторое время появились четкие признаки галлюцинаций и также ипохондрического и параноидного бреда. Окончательный диагноз был: хроническая шизофрения.

Данный случай показывает сложность постановки диагноза у пациентки с хронической моносимптомной бредовой симптомато­логией, мы снова видим, как важно оценить способность к тести­рованию реальности при установлении диагноза. Как пограничные пациенты, так и пациенты с шизофренией, показывают выражен­ные признаки диффузной идентичности и доминирования примитивных механизмов защиты. Именно наличие или отсутствие спо­собности к тестированию реальности помогает нам отличить одну группу от другой. Помещение изолированного хронического бреда во что-то похожее на более или менее выраженный подростковый бунт, может скрыть стоящую за ним психотическую организацию личности.