Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.
Хайман Спотниц.

Финансовые взаимодействия.

Предохранение денежных ресурсов пациента и прогрессивное увеличение его финансовой мощности может иметь непосредственное отношение к результату лечения. Желательно чтобы он был богаче к концу лечения, чем к его началу.

Единственным способом защиты непосредственных финансовых затруднений от “порчи” климата трансфера и контртрансфера является обсуждение взаимно соответствующего гонорара – такого , который не вызывает чрезмерной нужды у пациента или значительной жертвы от аналитика. Непреодолимые препятствия к лечению могут возникнуть если установленная сумма истощает ресурсы пациента или составляет слишком большую часть от его текущего заработка. С его точки зрения идеальным гонораром является тот, который он может регулярно платить из своего заработка. Для аналитика гонорар должен создавать умеренную мотивацию: быть не слишком низким, чтобы он не чувствовал, что отдаёт свои услуги даром, ни слишком высоким, чтобы он не чувствовал себя “кровопийцей” пациента.

Подобные соображения применимы и тогда, когда родственники или друзья платят за лечение. Некоторые индивиды получают определённое удовлетворение от того, что принуждают других нести это финансовое бремя; других очень обижает их зависимость. Независимо от того, является ли проблема одной из производных желаний зависимости или принятия потребности в помощи, эти шизофренические пациенты испытывают растущее желание независимости. В общем, они рассматривают как достижение, когда они могут платить за лечение сами.

Изменения в гонораре, наложенные какой-либо одной стороной, являются нежелательными. Реальные соображения могут оправдывать его увеличение или уменьшение в ходе терапии, однако хорошей идеей будет начать обсуждать предполагаемое изменение заранее, а также помочь ему вербализовать его реакции на него. Когда станет ясно что непреодолимое сопротивление к продолжению лечения не будет мобилизовано предполагаемым переделыванием контракта, изменение производится с согласия пациента.

Когда контракт установлен, пациента информируют, что производить оплату лечения является исключительно его обязанностью. Аналитик объясняет ему чтобы он не представлял письменных документов, и чтобы он давал устные отчеты только когда они будут нужны. Предполагается что пациент будет следить за количеством ежемесячных сессий и представлять правильно оформленные чеки на должную сумму в конце последней сессии месяца. Исполнение этой обязанности, кроме того что она рассматривается как один из аспектов обучения пациента кооперативному функционированию в отношениях, предполагает множество удобных случаев для того чтобы изучить его способы функционирования. Эго-дефициты устойчивы, однако, чтобы помочь ему перерасти их, они привлекаются к его вниманию как некооперативное поведение.

Шизофренические индивиды, начинающие лечение, часто демонстрирует трудности в управлении деньгами. Одни хотят платить заранее или переплачивать; другие недоплачивают, путают число сессий или представляют датированные более поздним числом, или же ничего не значащие, чеки. Принимается во внимание нормальный ранг отклонений в этих случаях. Тем не менее, когда отклонения пациента устойчивы, такие как совершение одних и тех же ошибок или игнорирование дат из месяца в месяц, такие проявления прорабатываются как сопротивление. Например, с индивидом, практикующим переплачивание, желательно пересмотреть количество сессий за данный месяц, потому что он может пытаться (сознательно или бессознательно) установить была ли допущена ошибка или обратить на неё внимание. Ему обычно помогают вербализовать его мнение о надёжности аналитика.

Иногда пациент представляет себя как совершенно беспомощного в обращении с деньгами. Он может попытаться навязать аналитику роль банкира. Если негодование, превысив имеющиеся ожидания выступить в такой компетенции, повлияет на ход лечения, оно может стать реальным препятствием к его продолжению. Неадекватности пациента в управлении финансовыми взаимодействиями прорабатываются настолько медленно, насколько это необходимо для того, чтобы не допустить чтобы они стали непреодолимыми.

Лечение автоматически не прекращается из-за того, что пациент не может за него платить. Гибкий подход к этому контингенту часто ведёт к обоюдно-выгодным соглашениям, первично основываясь на реальных соображениях. Как каждая ситуация будет регулироваться зависит от отношения пациента. Если он захочет уйти из-за недостатка средств, его сопротивление будет носить финансовый характер до тех пор, пока он не станет способным возобновить оплату, может быть начав работать. Если, с другой стороны, он чувствует что имеет право на такое соображение, прерывание лечебных сессий, по крайней мере на это время, может вполне иметь место.

Сопротивление ежемесячной оплате обычно бывает прочным, потому что личность, которой позволяют влезать в большие долги, может испытывать огромное искушение оставлять отношения с одним аналитиком и начинать снова с другим. Некоторые шизофренические пациенты делают это повторно; оставлять лечение из-за долгов в их манере. Отсюда, как только такая тенденция начнёт проявляться, желательно будет объяснить что если он не сможет оплатить лечение немедленно без уважительной причины, это может привести к прекращению терапии. Пациенту, который говорит что должен отложить оплату на длительный срок, из-за того что он только что вложил несколько тысяч долларов в новый автомобиль, можно будет посоветовать прервать лечение до тех пор, пока у него не появятся деньги чтобы платить за него в обычном порядке. Эти операциональные принципы используются на ранней стадии лечения, Позднее, овладение каждым повторяющимся паттерном регулируется тем, что происходит в отношениях.

Сессии пропущенные из-за физической болезни обычно не оплачиваются. Личность, которая заранее звонит и сообщает что у неё в этот день температура 38 градусов или выше, инструктируют оставаться в постели. Часто, после того как устанавливаются достаточно прочные отношения, и пациент хочет доказать важность посещения, ему можно предложить осуществить его, взяв такси, а затем вернуться в кровать. Игнорирование совета врача проконсультироваться по поводу серьёзной болезни пресекается. Аналитик высказывает мысль о том что он больше заинтересован в сохранении здоровья пациента, чем в его фиксации в такой момент на лечебном расписании.

Тем не менее, если сессии были пропущены по немедицинским причинам, а врач был оповещён об этом менее чем за 24 часа до этого, они оплачиваются, несмотря на то что время могло быть предоставлено кому-либо ещё. Такой политики твердо придерживаются, особенно когда пациент звонит за 23 часа 59 минут и сообщает что он не может прийти. Непредвиденные случайности и стихийные бедствия не исключаются, хотя дополнительная сессия может быть предложена пациенту бесплатно после того как он вербализует своё негодование по поводу оплаты того времени, которое он пропустил. В том случае если время было заполнено, пациента можно будет информировать об этом в течение его следующей сессии, если его отношение было апологетическим; если же оно было бранным, приятный сюрприз по поводу того, что он не будет платить за сессию может быть отложен до конца месяца чтобы помочь ему выплеснуть его негодование. Ничего не говорится чтобы прервать вербальное высвобождение гнева до тех пор, пока пациент не станет браниться только ради забавы от этого.

Поскольку лечение продолжается, правила по оплате пропусков могут быть изменены. Чтобы обескуражить любые тенденции бранить привилегии, пациенту можно сказать что он должен оплачивать все пропуски по немедицинским причинам. Тем не менее, позднее он узнает, что если его время занимается другим пациентом, то он не оплачивает его. Пациент таким образом начинает понимать что, хотя аналитик представляет себя догматически, он всё же ведёт себя разумно.