Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 8. Принципы современного психоанализа.

Специфическая операциональная теория, которую я обозначаю как «современный психоанализ», — это единый подход, выросший из мо­его опыта и опыта моих коллег, которые фокусировались на соответствии терапевтическим потребностям личностей, страдающих от тя­желых доэдипальных расстройств. Цель современного психоанализа состоит в обнаружении сил, приведших пациента к эмоциональному заболеванию, и в помощи пациенту в управлении этими силами и до­стижении эмоционального здоровья и зрелости.

Эта операциональная теория эмпирически применяется для объяс­нения изначальной неотзывчивости довербальной личности к проце­дурам интерпретации и колебаний трансферных состояний пациента. В этой теории отражены постфрейдовские открытия, касающиеся роли агрессивных сил в раннем развитии психики (Рудольф, 1981). В кли­ническом подходе современного психоаналитика большое внимание уделяется мерам предосторожности против хаотической регрессии; развитие терапевтического альянса происходит с той скоростью, с ка­кой это может выносить пациент.

Читателю следует помнить, что клинические процедуры, рабочие концепции и интервенции, обсуждающиеся в этой книге, были сфор­мулированы специально для лечения индивидов, страдающих шизо­френией. Типы и время интервенций, желательные при работе с ними, могут не быть терапевтически эффективны с другими пациентами. Например, при лечении глубоко депрессивного пациента аналитик не станет торопиться мобилизовать агрессию из-за угрозы суицида. Дру­гой пример: в случае пациента, страдающего от психосоматического заболевания (Броуди, 1976), опасность для жизни дальнейшего усугуб­ления будет влиять на выбор и время интервенций; так, если у пациента быстро растущая раковая опухоль, аналитик может быть вынужден прибегнуть к очень активным интервенциям. Более того, для разных пациентов, вне зависимости от природы заболевания, типы применяе­мых интервенций эмпирически определяются индивидуальной отзывчиво­стью.

Операциональные принципы, представленные в этой книге, при­меняются к тем шизофреническим пациентам, которые изначально контролируют свое поведение в достаточной степени, чтобы проходить лечение вне госпиталя, но им необходима помощь в поддержании та­кого контроля. Эти принципы применимы также к амбулаторным па­циентам, психотические срывы которых можно контролировать с помощью химиотерапии. Но вследствие того, что антипсихотические препараты обладают потенциально опасными побочными эффектами, желательно освобождать пациента от лекарственной зависимости, как только опасность психотического срыва будет сведена к минимуму.

Эти принципы неприменимы в тех случаях шизофрении, которые необратимы посредством психологических методов, применяемых от­дельно или в сочетании с другими видами лечения. Могут встречаться и такие случаи, но более чем за четыре десятилетия, в течение которых я занимаюсь изучением и лечением этой болезни, я ни разу не сталкивался со случаем, который был бы неизлечим в принципе. Успех в каждом случае зависит от эмоционального самопожертвования аналитика, го­тового работать с сопротивлением пациента. Если реальность среды слишком неблагоприятна, а личностные требования слишком велики, лечение такого пациента в частной практике может быть невозмож­ным.

Но представление о том, что диагноз шизофрении опровергается, если пациент реагирует на лечение, и подтверждается, если он не реа­гирует на него, перестало казаться неопровержимым. Отсутствие ре­акции показывает не то, что пациент не способен поправиться, но что терапия была неадекватной либо внешние обстоятельства препятство­вали терапевтическому прогрессу (Циммерман, 1982).

В первом издании этой книги (Спотниц, 1969) среди факторов аналитического исцеления я называл потребность в объекте, способном предоставить пациенту «сеттинг, способствующий эмоционально­му реагированию и правильному переобучению», а также «благоприятную жизненную ситуацию» (с.12). Сейчас я бы выделил в качестве третьей составляющей реальное стремление к аналитическому исцелению. У тех, кто изначально не ощущает сильной потребности работать над изменением и улучшением своего состояния — например, это молодые люди, пришедшие в лечение под давлением и при поддержке родителей, — или у тех, у кого оно не развилось в меняющихся жиз­ненных обстоятельствах, желание к личностному созреванию необходи­мо создавать, это один из аспектов терапевтических отношений.

Стадия первых шагов в аналитической психотерапии шизофрении завершена. Я полагаю, что шизофрения — полностью обратимое со­стояние. Перед нами сейчас стоит задача научиться более последова­тельному ее обращению.