Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.
Хайман Спотниц.
Часть 8. Принципы современного психоанализа.
Специфическая операциональная теория, которую я обозначаю как «современный психоанализ», — это единый подход, выросший из моего опыта и опыта моих коллег, которые фокусировались на соответствии терапевтическим потребностям личностей, страдающих от тяжелых доэдипальных расстройств. Цель современного психоанализа состоит в обнаружении сил, приведших пациента к эмоциональному заболеванию, и в помощи пациенту в управлении этими силами и достижении эмоционального здоровья и зрелости.
Эта операциональная теория эмпирически применяется для объяснения изначальной неотзывчивости довербальной личности к процедурам интерпретации и колебаний трансферных состояний пациента. В этой теории отражены постфрейдовские открытия, касающиеся роли агрессивных сил в раннем развитии психики (Рудольф, 1981). В клиническом подходе современного психоаналитика большое внимание уделяется мерам предосторожности против хаотической регрессии; развитие терапевтического альянса происходит с той скоростью, с какой это может выносить пациент.
Читателю следует помнить, что клинические процедуры, рабочие концепции и интервенции, обсуждающиеся в этой книге, были сформулированы специально для лечения индивидов, страдающих шизофренией. Типы и время интервенций, желательные при работе с ними, могут не быть терапевтически эффективны с другими пациентами. Например, при лечении глубоко депрессивного пациента аналитик не станет торопиться мобилизовать агрессию из-за угрозы суицида. Другой пример: в случае пациента, страдающего от психосоматического заболевания (Броуди, 1976), опасность для жизни дальнейшего усугубления будет влиять на выбор и время интервенций; так, если у пациента быстро растущая раковая опухоль, аналитик может быть вынужден прибегнуть к очень активным интервенциям. Более того, для разных пациентов, вне зависимости от природы заболевания, типы применяемых интервенций эмпирически определяются индивидуальной отзывчивостью.
Операциональные принципы, представленные в этой книге, применяются к тем шизофреническим пациентам, которые изначально контролируют свое поведение в достаточной степени, чтобы проходить лечение вне госпиталя, но им необходима помощь в поддержании такого контроля. Эти принципы применимы также к амбулаторным пациентам, психотические срывы которых можно контролировать с помощью химиотерапии. Но вследствие того, что антипсихотические препараты обладают потенциально опасными побочными эффектами, желательно освобождать пациента от лекарственной зависимости, как только опасность психотического срыва будет сведена к минимуму.
Эти принципы неприменимы в тех случаях шизофрении, которые необратимы посредством психологических методов, применяемых отдельно или в сочетании с другими видами лечения. Могут встречаться и такие случаи, но более чем за четыре десятилетия, в течение которых я занимаюсь изучением и лечением этой болезни, я ни разу не сталкивался со случаем, который был бы неизлечим в принципе. Успех в каждом случае зависит от эмоционального самопожертвования аналитика, готового работать с сопротивлением пациента. Если реальность среды слишком неблагоприятна, а личностные требования слишком велики, лечение такого пациента в частной практике может быть невозможным.
Но представление о том, что диагноз шизофрении опровергается, если пациент реагирует на лечение, и подтверждается, если он не реагирует на него, перестало казаться неопровержимым. Отсутствие реакции показывает не то, что пациент не способен поправиться, но что терапия была неадекватной либо внешние обстоятельства препятствовали терапевтическому прогрессу (Циммерман, 1982).
В первом издании этой книги (Спотниц, 1969) среди факторов аналитического исцеления я называл потребность в объекте, способном предоставить пациенту «сеттинг, способствующий эмоциональному реагированию и правильному переобучению», а также «благоприятную жизненную ситуацию» (с.12). Сейчас я бы выделил в качестве третьей составляющей реальное стремление к аналитическому исцелению. У тех, кто изначально не ощущает сильной потребности работать над изменением и улучшением своего состояния — например, это молодые люди, пришедшие в лечение под давлением и при поддержке родителей, — или у тех, у кого оно не развилось в меняющихся жизненных обстоятельствах, желание к личностному созреванию необходимо создавать, это один из аспектов терапевтических отношений.
Стадия первых шагов в аналитической психотерапии шизофрении завершена. Я полагаю, что шизофрения — полностью обратимое состояние. Перед нами сейчас стоит задача научиться более последовательному ее обращению.