Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 6. Прогноз.

В начале века все соглашались с тем, что шизофрения — неизлечимое состояние, приводящее к ухудшению психического здоровья. Опреде­ленная мрачность продолжает сопутствовать представлениям об этом расстройстве, согласно Отто Виллу (1974), но «это уже не обязательно приравнивается к безнадежности» (с. 18). Хотя еще нет общего согла­шения относительно улучшения прогноза, можно отметить постепен­ный рост оптимизма.

Все большее число психотерапевтов, работающих с шизофрени­ческими пациентами, считают перспективу их излечения вероятной. Точные проценты варьируются от исследования к исследованию, но нее данные указывают на то, что около трети пациентов, диагностиро­ванных как шизофреники, «полностью выздоравливают» и «у значи­тельного числа пациентов может наблюдаться полное или частичное улучшение даже после 15 или более лет тяжелого заболевания» (Стра­усс, 1982, с. 88; Блейлер М., 1979). В долгосрочной перспективе ши­зофренические пациенты «имеют тенденцию к выздоровлению» (Кан- кро, 1982, с. 154).

Большой оптимизм вызывает недавнее открытие, что генетический фактор в этиологии шизофрении «необыкновенно пластичен», а не обречен быть носителем неизбежного результата (Канкро, 1982, с. 92). Этот генетический фактор, как уже указывалось, не выполняет роли носителя расстройства. Скорее, он передает предрасположенность или уязвимость, что «допускает развитие синдрома у индивида под воздей­ствием определенных “спусковых механизмов” среды»; при этом сре­да рассматривается как «биохимическая ванна, в которую погружен ген» (Канкро, 1982, с. 96, 97). На среду физиологически влияют соци­альные и психологические переживания, хотя точный способ перево­да этих переживаний в физиологические события еще не ясен. Можно заключить, что «нет такого гена или такой среды, которые бы с неиз­бежностью вызывали шизофреническое расстройство» (Канкро, 1982, с. 96-97).

Другое недавнее открытие, особо интересное для тех, кто ведет пси­хотерапию шизофренических пациентов, опровергает распространенное мнение, что этиология должна определять лечение. Этиологический фак­тор сложен сам по себе, в него включается взаимодействие множества эле­ментов; некоторые из них относятся к области генетики и биологии, дру­гое — психологии и среды (Страусс и Карпентер, 1982, с. 155).

При лечении пациентов в предпсихотических и постпсихотичес­ких состояниях более эффективным подходом является психотерапия. Психофармакологические техники обращают психотические реакции быстрее, чем одна только психотерапия. Однако когда прием антипси­хотических препаратов прекращается, пациент склонен регрессировать вновь. Поэтому требуются психотерапевтические интервенции, чтобы помочь пациенту справиться с регрессивными тенденциями, не при­бегая к помощи медикаментов. Более того, как я уже указывал, реко­мендуется минимальное употребление этих препаратов из-за негатив­ных побочных эффектов.

Терапия, ориентированная на restitutio quo ante, как отмечает Аристти (1974), не может быть желательной целью при лечении психоти­ческих состояний, поскольку так называемое преморбидное состояние уже было морбидным, но несколько иным образом. Возвращение пациента к этому предпсихотическому состоянию будет эквивалентно возвращению биологической и психологической уязвимости, потенциала к психозу. С другой стороны, многие пациенты, прошедшие ин­тенсивную и длительную психотерапию, достигают уровня интеграции и самореализации, далеко превосходящего те уровни, на которых они функционировали до психоза. Многие успешно излеченные шизо­френические пациенты функционируют в соответствии с современны­ми психоаналитическими принципами нормальности (Джозеф, 1982).

Важно помнить о том, что на прогноз эмоционального расстрой­ства существенно влияет способность тех, кто с этим связан, успешно излечивать его (Брейсленд, 1978; Джиовачини, 1979; Карон и Ванденбос, 1981). По мере развития этой способности улучшается и прогноз.

Аналитические психотерапевты, проходящие обучение в центрах современного психоанализа, работают с шизофреническими пациен­тами с середины семидесятых годов. Многие из этих пациентов нача­ли аналитическое лечение в постпсихотическом состоянии, после вы­писки из психиатрического госпиталя. Студенты не излечивают всех своих пациентов, но многие из тех, кого прежде классифицировали как шизофреников, к таковым уже не относятся.

Чтобы продуктивно работать с шизофреническими пациентами, аналитик должен уметь побудить их к сотрудничеству; чем меньше пациент сотрудничает; тем сложнее успешно лечить его. Результат лечения сильно зависит от того, ориентирован ли пациент на бессознательном уровне на выздоровление, а в случае ребенка или подростка способствует ли поведение родителей его выздоровлению. Тем временем терапевты все более умело обращаются с несотрудничающим эго; не­которые пациенты сотрудничают «назло» (Кестен, 1955). Часто эти пациенты чувствуют безнадежность и прилагают немалые усилия, что­бы свести к нулю работу аналитика и доказзать, что они неизлечимы. Но они излечиваются в той мере в какой аналитик не поддается чувствам, индуцированным в нем этими пациентами, что для них ничего нельзя сделать (нарциссический контртрансфер).

Сообщений о прогнозе большого количества шизофренических пациентов, проходящих лечение вне госпиталя у компетентных ана­литических психотерапевтов, не публиковалось. Большинство контрольных исследований, встречающихся в литературе, где в программу лечения включена психотерапия, касается краткосрочных курсов ле­чения у неопытных терапевтов, обычно психиатрических интернов или докторов в больших психиатрических госпиталях (Мошер и Кейт, 1979).

В отношении результата наиболее оптимистичны терапевты, ко­торые работают с шизофреническими пациентами психологически и поддерживают с ними постоянный контакт. Я предвижу в будущем ис­следования, проводимые этими терапевтами, в том числе и теми из них, кто применяет техники современного психоанализа.