Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 5. Медикаментозная терапия.

В психиатрической литературе последних двух десятилетий ясно по­казано, что «все орудия психофармакологии в случае шизофрении стре­ляют вхолостую» (Зубин, 1974, с. viii). В равной степени очевидно, что многие современные авторы считают выпуск новых антипсихотичес­ких препаратов самым важным новшеством в психиатрии второй по­ловины столетия (Карасу, 1982). По практическим соображениям эти медикаменты будут играть роль терапии для подавляющего большин­ства госпитализированных шизофренических пациентов; часто это единственная доступная им разновидность терапии.

Тем не менее постепенное признание наличия серьезных, а в не­которых случаях необратимых побочных эффектов долгосрочного и неразборчивого употребления антипсихотических препаратов привело к новой оценке риска и ценности биохимического подхода, а также к предложениям по снижению токсичности лекарств. Например, Дэ­вис рекомендует ограничивать применение медикаментов в госпиталях «наименьшей из эффективных доз». Он добавляет, что поскольку пациенты могут получать психотерапию и медикаменты одновременно, «противопоставление одного другому — это ложная дихотомия» (Дэвис, 1975, с. 1244; Дэвис и др., 1982).

Установка «или-или», ставящая некоторых психотерапевтов в за­щитную позицию, получает поверхностную поддержку из сравнитель­ных исследований, противопоставляющих эти методы. Это можно ил­люстрировать интересным сообщением о существенных пробелах в ис­следованиях результатов лечения при шизофрении. Авторы сообщения, изданного в Психиатрическом Исследовательском Центре Мерилен­да, связывают широко распространенное использование антипсихо­тических препаратов как «единственного и постоянного метода лечения» с исследованиями, в которых демонстрируется их эффективность для снижения бурных психотических симптомов; но в этих исследова­ниях «не могут быть показаны преимущества психотерапии этих сим­птомов, поскольку она применяется в ограниченных рамках и не все­гда к подходящей для этого группе пациентов».Ес ли бы, с другой сто­роны, экспериментальные исследования концентрировались на межличностном функционировании в течение долгого времени и на комплексе дефицитарных симптомов, характерных для этого расстрой­ства, антипсихотические препараты «в итоге были бы оставлены за не­надобностью» (Карпентер, Хенрике и Ханлон, 1981, с. 466).

При рассмотрении использования медикаментов как дополнения к психотерапии при лечении вне госпиталя учитываются другие фак­торы. Некоторые моменты комментируют Ариетти и Канкро. Хотя медикаментозная терапия служила полезным дополнением во многих случаях Ариетти, лучшие результаты он получал с пациентами, обхо­дившимися без нее. «Медикаментозная терапия лишь снимает симп­томы, а психотерапия ставит целью изменение представления паци­ента о себе, его отношения к себе, другим людям и жизни в целом» (1974, с. 248). Канкро обнаружил, что группа пациентов, переживших спонтанную ремиссию, «демонстрировала такую глубину аффекта и теплоты в объектных отношениях, какой я не видел в случаях медика­ментозного лечения., i То, что некоторые наши пациенты не хотят принимать лекарства, но их заставляют, должно дать нам повод для раз­мышлений. Возможно, эта группа пациентов более верно оценивает ситуацию, чем мы» (Канкро, Фокс и Шапиро, 1974, с. 9).

По-моему, в частной практике основным оправданием для реко­мендации пациентам медикаментов является то, что при этом они могут избежать госпитализации и работать над своими проблемами в психотерапии. Медикаменты служат приемлемой заменой госпитализации, но их следует назначать в минимальных дозах и отменять, как только это станет возможным. Амбулаторных пациентов я переадресую врачу, специализирующемуся на фармакотерапии. Если аналитик-психоте­рапевт сам будет назначать препараты, это будет препятствовать транс­ферной ситуации и уменьшать возможность клинического успеха.

Внедрение антипсихотических препаратов привело к существен­ным улучшениям больничной среды и способствовало лучшему управ­лению большими группами пациентов. Однако в определенном смыс­ле назначение медикаментов шизофреникам аналогично назначению инсулина диабетикам. Ни то, ни другое не лечит. Основная ценность фармакотерапии заключается в том, что она дает альтернативу госпитализации; это увеличивает число пациентов, доступных для психоло­гического лечения вне госпиталя. Амбулаторное состояние дает таким пациентам возможность прийти в офис к современному аналитику, где им предоставят долгосрочное лечение, как правило, необходимое для успешного результата. Сочетание аналитической психотерапии и пре­паратов, назначенных готовым к сотрудничеству психиатром, создает наиболее благоприятные условия для успешного результата (Дэвис и др., 1982, с. 215—228; Гочфельд, 1978).