Следует добавить несколько слов об относительно неневротическом, рациональном и реалистическом отношении пациента к аналитику о рабочем альянсе (Greenson, 1965).
Это та часть взаимоотношений пациентаналитик, которая дает возможность пациенту идентифицироваться с точкой зрения аналитика и работать с аналитиком, несмотря на невротические реакции переноса.
Психоаналитическая техника направлена непосредственно на Эго, ибо только Эго указывает путь к Ид, к Суперэго, к внешнему миру. Наша цель дать Эго возможность отречься от его патогенных защит или найти более подходящие (A. Freud, 1936). Старые защитные маневры оказываются неадекватными; новые допускают некоторые инстинктивные выходы, не сопровождаемые чувством вины или тревоги. Разрядка Ид уменьшает инстинктивное давление, и Эго оказывается на относительно сильных позициях.
Психоаналитик надеется побудить относительно зрелые аспекты Эго пациента бороться с тем, что Эго уже однажды изгнало из сознательного, как нечто слишком опасное. Аналитик ожидает, что под защитой рабочего союза и несексуального позитивного переноса пациент бросит взгляд на то, что он ранее рассматривал в такой тревоге, что пациент будет теперь в состоянии переоценить ситуацию, и, в конечном счете, попытается новыми способами взаимодействовать со старой опасностью. Медленно пациент осознает, что инстинктивные импульсы, побуждения детства, которые сокрушали ресурсы детского Эго и были искажены детским Суперэго, могут быть пересмотрены во взрослом возрасте.
Психологическая работа, которая имеет место после того, как достигнут инсайт, основывается на проницательности и которая ведет к стабильным изменениям в поведении или отношении, называется тщательной проработкой (Greenson, 1965). Она состоит из таких процессов, как утилизация и ассимиляция инсайта и переориентация (Е. Bibring, 1954). Это будет обсуждаться в следующем разделе.
Психоанализ пытается таким способом развернуть процесс невроза и формирование симптомов, заставить их двигаться в обратном направлении (Waelder, 1960). Единственно надежным решением проблемы является достижение структурных изменений в Эго, которые позволят ему отречься от его защиты или найти какуюнибудь другую, которая допускает адекватную инстинктивную разрядку (Fenichel, 1941). Разрешите мне проанализировать типичную последовательность событий следующим клиническим примером.
Двадцатисемилетняя женщина, миссис К., добивалась анализа по различным причинам. В течение нескольких лет у нее бывали моменты бесчувственности, оцепенелости, ухода ощущения себя «зомби». Кроме того, у нее бывали периоды депрессии, неспособности испытывать оргазм при сексуальных отношениях, и, наиболее часто, импульсивнонавязчивые идеи иметь половую связь с негром. Последний симптом был наиболее мучителен для нее, именно он вынудил ее обратиться за лечением. Я использую этот симптом как фокусную точку для иллюстрации теоретического описания, в котором приведены намерения и цели психоаналитической техники (см. Altman (1964), его сообщение о дискуссии группы специалистов по данному вопросу, особенно о вкладе Росса).
Все психотерапии пытаются облегчить симптомы пациента, но только психоанализ пытается делать это путем выявления невротического конфликта, который лежит на дне симптомов. Другие терапии пытаются помочь пациенту, усиливая его защиты или используя перенос и внушение для того, чтобы сместить или смягчить инстинктивные побуждения. Или они могут пытаться решить защитноинстинктивный конфликт внушением какихто инстинктивных выходов, которые будут возможны под защитой очень похожего на Суперэго переноса к психотерапевту. Некоторые терапевты могут использовать наркотики для транквилизации либидозных устремлений и таким образом осадить Эго пациента. Некоторые другие могут использовать такие наркотики, как алкоголь и фенобарбитал, которые могут временно притупить запросы Суперэго пациента. Все эти методы могут помочь, но они временны, т.к. не приводят к стойкому изменению в психической структуре, запутанной в причинном бессознательном конфликте
Психоаналитической терапии следовало бы постараться поставить пациента в известность о различных бессознательных побуждениях, фантазиях, страхах, чувствах вины, наказаниях, которые выражаются сконденсированно в его симптомах. Случай этой пациентки я использовал как пример медленного постижения того факта, что негр был маской для ее властного, сексуально привлекательного и внушающего страх рыжего отчима из ее пубертата. Импульсивнонавязчивая идея о сексуальных отношениях с негром была продемонстрирована, как произошедшая от замаскированного страстного инцестуального желания отчима. Это была также ширма для проявления садистскомазохистских побуждений «туалетизации» сексуальности. Негр также представляет собою конденсацию анальнофаллического представления о мужчине из трехлетнего возраста. Болезненность симптома раскрывается в виде самообвинения за запретные побуждения.
По мере того, как пациентка постепенно постигла это, ее Эго стало потреблять уже не так много энергии в попытках репрессировать запретные побуждения и фантазии. Ее Эго могло теперь принять знание отом, что инцестуальные фантазии не то же самое, что действия, и что они являются неотъемлемым атрибутом определенного периода взросления. Миссис К. могла теперь увидеть, что ее Суперэго было слишком суровым. Она осознала, что жестоко себя укоряла, в манере, сходной с ее мазохистскими сексуальными фантазиями. Желание быть битой и бить и пачкать представляет собой регрессивные попытки получить замены сексуального удовлетворения.
По мере того, как пациентка принимала все это, прежде неосознанные явления становились осознанными, появились заметные изменения в трех психических структурах. Эго перестало использовать агрессию, реактивную формацию и изоляцию против импульсов, которые были раскрыты. Это стало возможным потому, что ее суровое Суперэго стало менее садистским по отношению к Эго. Анальные садомазохистские побуждения, будучи представлены сознанию, потеряли свою интенсивность, устремления ее Ид сместились в направлении получения генитального удовольствия. Изменения ее инстинктивных побуждений сделали возможным для миссис К. получение несколько большего сексуального удовлетворения с ее мужем, она потеряла импульсивную навязчивость в стремлении к негру.
Анализ реакции переноса и сопротивления играет важную роль во всех этих развитиях. Например, сексуальные чувства миссис К. по отношению к отчиму прояснились, когда она призналась, что чувствовала, что я был сексуально привлекателен, даже хотя вы гораздо старше, так, что могли бы быть моим отцом. Ее фантазии о том, чтобы быть побитой, проявились в анализе как страх, что я буду бить ее, и затем как желание, чтобы я сделал это .У миссис К. было сильное сопротивление, не позволявшее ей рассказать о некоторых ее сексуальных фантазиях, потому что она чувствовала себя так, будто я подсматриваю за ней в туалете. Это привело к нашему раскрытию ее туалетизации сексуальности.
Миссис К. упорно работала в время анализа и после почти полугода выработала относительно приемлемый рабочий альянс со мной. Несмотря на болезненность реакций переноса и сопротивления, она смогла со временем идентифицироваться с моей точкой зрения и попытаться понять свои невротические реакции.
Временное и частичное улучшение побудило пациентку продолжить лечение. Теперь она была в состоянии разрешить себе продвинуться глубже, назад в аналитической ситуации и позволить себе вспомнить еще более ранние формы своего невротического конфликта. Сексуальное желание к негру служило также важной защитной функцией против сильного гомосексуального побуждения. Было показано, что эта отличительная черта происходит от глубоко репрессированных оральных сосательных импульсов по отношению к матери, а также воспринимается как угроза индивидуальности пациентки. Рядом с этим конфликтом была очень примитивная ярость к матери, которая воспринималась как опасная для матери и как угроза существованию самой миссис К. Понимание различных уровней невротического защитного инстинктивного конфликта привело к постепенным изменениям в структуре Эго, Ид и Суперэго пациентки. От некоторых старых защит отказались, как от ненужных. Были найдены новые защиты, которые делали возможным получить инстинктивное удовлетворение без возникновения чувства вины. Были изменены старые взаимоотношения между психическими структурами, возникли новые отношения с внешним миром.