Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 2. Ранние впечатления Фрейда.

Препятствия, с которыми столкнулся Фрейд при лечении шизофреников, привели его к заключениям, опровергнутым в наши дни на теоретических основаниях. Клинические данные, полученные за последние десятилетия, позволяют нам понять сделанные им оговорки и примирить их с современным пониманием проблемы.

Теория психоаналитической техники опирается на исследование трансфера и сопротивления. Фрейд обсуждает эти концептуальные ориентиры в своих Лекциях по введению в психоанализ (1917), цитаты из которых приведены далее (1917, 26—28 лекции). Вследствие тенденции пациента переносить на аналитика эмоции, происходящие из решаю­щих взаимоотношений начала жизни, терапевтическое партнерство служит матрицей, в которой могут воспроизводиться, исследоваться и разрешаться «новые версии старых конфликтов» (с. 454). Поэтому трансфер создает «поле битвы, на котором должны встретиться все про­тивоборствующие силы» (с. 454). Понятие сопротивления включает в себя различные препятствия аналитическому процессу, основным из которых является внутреннее сопротивление основному правилу сво­бодных ассоциаций. Существенным достижением лечения будет про­движение пациента к «высокому уровню эмоционального развития» через «преодоление» этих сопротивлений (с. 451). В решении этой за­дачи Фрейд полагается в основном на технику интерпретаций, с помо­щью которой пациенту объясняется смысл его коммуникаций.

Фрейд рассматривает этот метод лечения как каузальную терапию различных форм психоневрозов, таких как истерии и компульсии. Они были названы «трансферными неврозами», потому что страдающие этими относительно легкими заболеваниями пациенты реагируют на классическую аналитическую ситуацию развитием трансферного невроза, что делает их восприимчивыми к психологическому влиянию.

С другой стороны, Фрейду казалось, что люди с более тяжелыми расстройствами — «нарциссическими неврозами», включая шизофре­нию — «не способны к трансферу или способны к нему лишь частич­но» (с. 447). Рабочие концепции трансфера и сопротивления не могут плодотворно применяться в их лечении, отмечает он, поскольку «трансфер у них не проявляется» (с. 447), а «сопротивление непобедимо» (с. 423).

В настоящее время все соглашаются с тем, что первые впечатле­ния Фрейда были неверны, но их легко объяснить в рамках данных представлений. Психоаналитический метод, как его концептуализи­ровал и применял Фрейд, был эффективен при работе с пациентами, способными развивать трансфер на аналитика как на отдельный объект. Когда он писал о трансфере, он имел в виду только одну его разновидность, известную на тот момент, — объектный трансфер. Он полагал, что каменная стена нарциссизма обрекает лечение на неудачу, потому что подобное сопротивление не может быть разрешено посредством одного способа коммуникации.

Если исправить эти утверждения следующим образом: «объектный трансфер у них развивается в недостаточной мере» и «их сопротивление не поддается технике интерпретации», то многие современные аналитические психотерапевты, которые лечат патологических нарциссических пациентов, с ними согласятся.

Другими словами, на основе успешного клинического опыта с пациентами более высокого уровня эмоционального развития Фрейд постулирует необходимость определенного типа трансфера и рекомен­дует специфическую технику преодоления сопротивления. Это и при­вело его к заблуждению.

Кажды й шизофренический индивид в какой-то степени способен к объектному трансферу, но развитие его в достаточной степени, что­бы пациент стал откликаться на интерпретации, в техническом смыс­ле слова является главной проблемой в лечении. На эту болезнь влия­ют предтечи чувств или ранние состояния эго, переживаемые в первые месяцы жизни, когда младенец еще не дифференцирует самость и то, что ей не является (Малер, Пайн и Бергман, 1975). В некоторых случа­ях эти недифференцированные чувства исключают перенос чувств, ко­торые развиваются по отношению к значимым объектам несколькими годами позднее; тогда наблюдается то, что Фрейд (1917) назвал «останавливаклцей нас стеной» (с. 423). Этот феномен в настоящее время называют «нарциссическим» (атакже «доэдипальным» или «селфобъектным») трансфером. Фрейд и его современники не признавали су­ществования нарциссического трансфера кактаковогои не знали, как использовать его в терапевтических целях.

С тех пор неоднократно демонстрировалась полезность нарциссического трансфера в терапии. Чтобы способствовать его развитию, аналитик, лечащий пациента в нарциссическом состоянии, функционирует как нарниссичсский или эго-синтонный объект; нарцистический трансфер развивается и затем сменяется обычным объектным трансфером. Паттерны сопротивления, которые нельзя преодолеть при помощи объективной интерпретации, можно разрешить посредством других способов коммуникации. Более того, если эти коммуникации ориентированы на конечную цель — помощь пациенту в эмоциональ­ном созревании, действенные концепции трансфера и сопротивления будут контролировать весь процесс устранения препятствий, с кото­рыми он сталкивается на каждом шагу пути, ведущего к этой цели.

Эти открытия помогли развеять представление о том, что личность, страдающая шизофренией, невосприимчива к аналитическому лечению. В настоящее время мы понимаем, как использовать феномен нарциссического трансфера, чтобы символически возродить кластеры очень раннего опыта, порождающие болезнь, и оказывать более мощ­ное влияние. Поэтому нет оснований для исключения адекватных ра­бочих гипотез из теории психоаналитической техники. Сегодня, когда мы признаем, что сопротивление может быть определенной примитивной Формой коммуникации – а мой опыт показывает, что это именно так, — теория лечения может основываться на ином клиническом краеугольном камне психоаналитического метода.

Сопротивление часто считают силой, противостоящей переходу бессознательного в сознание. При эффективном лечении личности, страдающей шизофренией, мы сталкиваемся обычно с более сложны­ми препятствиями; пациент может осознавать интрапсихические  пятствия и демонстрировать непреодолимую потребность скорее в новом эмоциональном обучении, чем в инсайте. Расширенная концепция Сопротивления, включающая в себя любые препятствия к личностно­му росту в терапевтических отношениях, дает нам четкое направление в случае каждой терапевтической задачи.

Одной лишь интерпретацией не разрешить этих различных форм сопротивления. Чтобы вызвать психологическое изменение и понимание, требуется комбинированное воздействие многих способов коммуникации, как вербальной, так и невербальной. Как указывала Анна Фрейд (1926), «в технике анализа взрослых мы находим следы тех приемов, которые необходимы при работе с детьми. В какой степени мы используем их, зависит от того, насколько наш взрослый пациент незрел и зависим, то есть похож в этом отношении на ребенка» (с. 17). Расширение диапазона допустимых откликов на сопротивление освобождает терапевта от неуместной опоры на единственный тип вербаль­ной коммуникации, описанный в базисной теории техники. В этой области возможен существенный прогресс; в литературе сообщается о все новых типах интервенций, эффективных при работе с шизофре­ническим пациентом (например, Маршалл, 1982).

Особенно важно для психоаналитического лечения шизофренических пациентов расширение концепции контртрансфера и включе­ние в нее терапевтически полезных аспектов влияния пациента на импульсы и чувства аналитика. Концентрация на опасности использования пациента как источника эмоционального удовлетворения размывает различие между этими контртрансферными проявлениями как потенциальным сопротивлением и теми чувствами, которые индуцированы в аналитике поведением и коммуникациями пациента. Аспек­ты отношений, незамутненные собственными эмоциональными интересами терапевта, являются важным терапевтическим инструментом.