Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 1. Ведение.

Ошибки сильнее всего препятствуют прогрессу науки; их исправление более ценно для практики,чем получение новых знаний.Ойген Блейлер (1950)

Общие принципы обратимости шизофренической реакции были открыты Фрейдом. Все признают, что его «формулировки позволили теоретикам и терапевтам достичь более полного понимания этиологии и лечения этого заболевания» (Дэй и Семард, 1978, с. 200). Тем не менее, на открытие Фрейда повлияли научные ошибки, имевшие историческое значение, а ранний клинический опыт убедил его в том, что это расстройство — как он утверждал в 1913 году — психологически необратимо’.
Отказ шизофреническим индивидам в психоанализе как неподходящим кандидатам был следствием влияния предупреждения Фрейда (1913), который полагал, что аналитик, бравшийся за лечение подобных случаев, «совершал практическую ошибку; нес ответственность за бесполезные расходы и дискредитировал свой метод лечения. Он не мог выполнить своего обещания исцелить» (с. 121).
Фрейд не отождествляет «исцеление» с исчезновением патологических признаков и явных симптомов заболевания—другими словами, с достижением «нормальности» в смысле психического функционирования и поведения (Джозеф, 1982). Он не приравнивает «исцеление» и к обучению пациента приспосабливаться к болезни, или даже к достижению определенного улучшения. Под этим словом он подразумевал искоренение причины болезни, что вызывает базисные изменения в динамике личности. Психическая жизнь личности, успешно сотрудничающей с правилами и требованиями психоанализа, согласно утверждению его основателя, «постоянно меняется, поднимаясь на более высокий уровень развития и оставаясь защищенной от новых рецидивов болезни» (1917, с. 451). Но шизофреникам он этого обещать не мог.
В их неизлечимости был убежден и д-р Ойген Блейлер, швейцарский психиатр, который в начале века использовал психоаналитическое понимание при изучении этих пациентов в клинике Бургольцли, близ Цюриха. Его подход к этому состоянию фундаментально отличался от подхода Эмиля Крепелина (1896), который объяснял его нарушениями работы мозга или другими необратимыми органическими процессами. Классифицируя это как единую категорию «dementia ргаесох», Крепелин использует термин demenceprecoce, которым в 1852— 1853 годах Бенедикт Морель, Французский психиатр, обозначал дегенеративное умственное заболевание, жертвами которого обычно становились молодые люди (Канкро, 1982а). В 1911 году Блейлер концептуализировал «группу» расстройств, отличающихся по течению и глубине, но в целом характеризующихся «специфическим типом изменения мышления, чувств и отношения к внешнему миру, больше нигде таким особым образом не проявляющимся» (Блейлер, 1950, с. 9). Поскольку это изменение соответствует «расщеплению» психических функций, он обозначил эти расстройства изобретенным им словом «шизофрения», от греческого schizein (расщеплять) и phren (психика). Несмотря на свидетельства того, что психологическая и другие виды терапии, используемые в Бургольцли, вызывали изменения этих со¬стояний, Блейлер полагал, что при шизофрении невозможно полное restitutio ad integrain. «Мы говорим нс об излечении, — писал он, — а о значительных улучшениях» (с. 9).
Объем литературы по этой болезни около 1000 000 статей, опубликованных между 1912 и 1978 годами (М. Блейлер, 1979), — указывает на то, что поиски единственной специфической этиологии не увенчались успехом. Это расстройство оказалось сверхдетерминировано. Как сказал Рой Р. Гринкер (1969), «проблемы, связанные с шизофренией, ясно показывают, что единственной причины нет; в каждом аспекте причин, течения и результатов задействовано множество факторов» (с. 22). По мнению Манфреда Блейлера (1979), есть все основания полагать, что при шизофренических психозах влияния наследственности и среды переплетаются в каждом случае особым образом.
Насколько мы знаем, никто не рождается шизофреником; фактор наследственности — это биологически наследуемая предрасположенность к болезни, которая, по-видимому, имеет определенное значение в сочетании с факторами опыта и конституции. Случаи, которые казались детерминированными в первую очередь жизненным опытом, считались легко обратимыми. Однако, вне зависимости от этиологии, не доказано, что это состояние не может быть полностью обратимым. Мнение о том, что оно может быть функциональным расстройством нервной системы, опирается на многие случаи спонтанной ремиссии и на быструю обратимость психотических состояний, связанных с тяжелыми случаями заболевания, при помощи шоковой терапии, особенно инсулинового шока, и, начиная с середины века, антипсихотических препаратов.
/>Терапевтический негативизм в отношении этого диагноза, характерный для начала века, уменьшался от поколения к поколению. На-пример, в 1912 году британский аналитик М. Кульпин говорит о нескольких случаях, в которых этот диагноз кажется наиболее вероятным и которые закончились выздоровлением. Изменения, внесенные Кар¬лом Меннингером в третье издание «The Human Mind» (1945), отразили постепенный рост оптимизма. Уже не таким извиняющимся тоном, как в первом издании, опубликованном пятнадцатью годами раньше, Меннингер отмечает: «Хотя верно, что большинство случаев шизофрении неизлечимы, верно также, что многие случаи действительно излечим. Я рад возможности сказать, что сейчас эта страшная болезнь уже не считается безнадежной благодаря своевременному и умелому лечению» (с.103).
Характерно для текущего десятилетия суждение Роберта Канкро, профессора и заведующего отделением психиатрии в Медицинском Центре Университета Нью-Йорка. В недавно опубликованной статье о роли современной психотерапии в лечении пациентов, страдающих хронической шизофренией, доктор Канкро утверждает (1983):
«Клинический опыт показывает, что у некоторых индивидов, которых называют шизофрениками, могут развиваться близкие отношения с другим человеком, и отношения эти влияют на последующую адаптацию пациента… Индивидуальная психотерапия может оцениваться только по степени ее эффективности в контексте соответствующего уточнения целей этого вмешательства. По большей части эти цели включают в себя интрапсихические и межличностные изменения. Изменение личности пациента в идеальном варианте должно приводить к лучшей адаптации, а стало быть, к снижению риска рецидива в будущем» (с. 496).
Это и другие подобные суждения, которые можно привести, не означают, что специалисты, работающие с этими пациентами, никогда во время лечения не ощущают безнадежности. Эти преходящие чувства являются элементами нарциссического контртрансфера, неприятного и смущающего психотического или околопсихотического эмоционального состояния, которое вызывает у терапевта шизофренический пациент. По мере того как все большее число терапевтов смогут переносить эти индуцированные чувства и использовать их в качестве терапевтического рычага, прогноз шизофренического пациента будет все более благоприятным. Использование эмоций аналитика как движущей силы при разрешении паттернов доэдипального сопротивления открывает относительно неисследованную область.
В литературе порой подчеркивается влияние личностных качеств и технических навыков практикующего аналитика на результат лечения. В работах таких первопроходцев этой области, как Федерн, Швинг и Сечехэй, явно или неявно указывается на потребность в «заботливом» терапевте. Считается, что «талантливые* терапевты могут вылечивать таких пациентов.
Постепенный отказ от устаревшего ярлыка «dementia ргаесох» так же внес в современное состояние ноту осторожного оптимизма. У бесчисленного множества терапевтов этот термин, «означавший бедствие», создавал предубежденность при лечении (Вилл, 1965, с. 32). После некоторого периода преобладания таких формулировок, как «dementia ргаесох (шизофрения)», динамический термин Адольфа Мейера «шизофреническая реакция» сменил крепелиновский ярлык. В первом издании Диагностического и Статистического Руководства по Ментальным Расстройствам Американской Психиатрической Ассоциации (DSM-1,1952) девять типов шизофренических реакций были помещены среди «расстройств психогенного происхождения без четко определенной физической причины или структурных изменений мозга» (с. 5). (Последующие изменения в терминологии обсуждаются в разделе о диагнозе.)
За последние десятилетия с этой болезнью боролись различными способами. Применялись соматические и психологические методы лечения, по отдельности или в индивидуальных случаях в сочетании; они часто дополнялись манипуляцией средой. Основная ориентация терапевта и его заранее заданная концепция проблемы, возможно, влияли на его подход не в меньшей мере, чем практические соображения и конкретные обстоятельства. Практики, принявшие идею, что пациент страдает от основного личностного дефекта, который исправить невозможно, пытались уменьшить его вредоносные последствия каким-нибудь лекарством или же обучить пациента «с этим жить» (Хоффер и Осмонд, 1966). На другом конце спектра находятся те, кто полагают, что ядерный дефект можно устранить, и изучают метод, который кажется наиболее подходящим для этой цели.
Как психиатр и научный сотрудник при Нью-Йоркском Государственном Психиатрическом Институте с 1938 по 1950 г., я изучал раз-личные виды терапии, которые в то время использовались при работе с госпитализированными шизофрениками. Широко применялся инсулиновый шок. Я видел многих пациентов, которые внезапно вышли из острого психотического эпизода после прохождения такого лечения. Еще более впечатляющими были их реакции на безопасные дозы инсулина. Применяемый ежедневно в субкоматозных дозировках ин-сулин поддерживал пациентов на уровне, свободном от психотических проявлений (Полатин и Спотниц, 1943).
Однако последовательность химических и физических методов, применяемых для быстрого возвращения этих людей к реальному миру или достаточной их «транквилизации», чтобы они могли оставаться в реальности, не способствует нашему пониманию шизофренического процесса. Эти методы также не предоставляют возможности достижения эффективных длительных структурных изменений личности.
Я исследовал различные системы психологического лечения, при-менявшегося в этих случаях. Психоаналитическая теория развития личности дала мне большее понимание людей, страдающих тяжелыми расстройствами, чем другие подходы. Использование психоаналитических знаний, которые я получил, вдохновило мою надежду разделить это понимание с ними в процессе терапии.
Обучение психоаналитическому методу дало мне возможность выявить отзывчивость шизофренических пациентов на обычные аналитические процедуры и установить, какие модификации наиболее эффективны для работы с ними (Спотниц, 1976а; Спотниц и Нагельберг, 1960). Последующий клинический опыт подтвердил, что представления Фрейда о недоступности этих пациентов психологическому воз¬действию привели к неоправданному сужению сферы психоаналитической терапии.
С середины XX века развивается обратная тенденция. Последние два десятилетия психоаналитически подготовленные психотерапевты и практикующие терапевты других школ плодотворно лечили людей с тяжелыми эмоциональными нарушениями. Их усилия первопроходцев, а также признание эмоций терапевта в качестве важного ограничительного фактора при психотерапии шизофренического пациента помогли выявить ошибки в раннем применении психоаналитического метода к таким пациентам.