Вопрос определения показаний и противопоказаний к психоаналитической технике лечения зависит от двух отдельных, но родственных проблем. Первый и наиболее важный вопрос, который мы должны задать: Является ли пациент анализируемым?
Второй, зависящий от обстоятельств.«Будет ли психоаналитическое лечение наилучшим для пациента?» Мне бы хотелось проиллюстрировать последнюю мысль клиническим примером.
Предположим, что у вас есть пациент, который стремится пройти курс психотерапии, и вы полагаете, что он способен работать эффективно и хорошо в аналитической ситуации. Посоветуете ли вы заняться ему психоанализом, если выяснится, что его призывают в армию? Психоанализ длительное лечение, обычно требующее от трех до пяти лет. Должна быть рассмотрена конкретная жизненная ситуация, чтобы определить, порекомендуете ли вы или нет эту форму психотерапии.
Проблема анализируемости комплексная проблема, потому что она зависит от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых, так и патологических. Более того, необходимо хорошо представлять себе те многочисленные, напряженны требования, которые предъявляют к пациенту психоаналитические процесс и процедура. Краткое изложение теории и техники, представленное нами до сих пор, представляет собой лишь предварительный обзор.
Фрейд (1905) достаточно рано осознал тот факт, что по единственному критерию нельзя дать точный прогноз анализируемости пациента. Следует попытаться оценить личность в целом, что очень трудно сделать после нескольких предварительных интервью (Knight, 195 2). Тогда еще не было ясно, что терапевту следует давать на основании этих интервью рекомендации по выбору лечения. Дополнительные предварительные интервью и психологическое тестирование могут помочь в работе с некоторыми пациентами; но при теперешнем состоянии наших знаний даже при таком подходе нельзя реально прогнозировать исход лечения. Кроме того, длительные интервью и психологическое тестирование могут дать отрицательные побочные эффекты.
Традиционный, медицинский подход к определению формы лечения состоит в том, что в первую очередь нужно поставить диагноз. Фрейд (191617) подразумевал это, когда он разделил невроз переноса и нарциссический невроз. Он полагал, что, поскольку психотические пациенты, в сущности, нарциссичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты, которые не могут быть отнесены точно к той или другой категории, поскольку у них есть черты и невроза, и психоза, подвергаются такому лечению. Более того, в настоящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и достигают хороших терапевтических результатов (Rosenfeld ,1952). Большинство аналитиков, тем не менее, придерживаются того мнения, что нарциссически фиксированные больные требуют изменений в стандартной психоаналитической процедуре (Frank, 1956, М. Wexler, 1960). Кнапп и его сотрудники повторно просмотрели (1960) 100 случаев кандидатов на психоаналитическое лечение и обнаружили, что они были отклонены экспертами, так как признаны шизоидами, пограничными или психотиками. Этот подход соответствует мнению Фрейда о том, что нарциссические неврозы не излечиваются, в отличие от неврозов переноса. Я полагаю, что большинство аналитиков согласится с этой точкой зрения (Fenichel, 1945;Glover, 1958;Waldhorn, 1960).
В соответствии с этим психоаналитическая терапия может быть показана при тревожной истерии, конверсионной истерии, обсессивнокомпульсивном неврозе, психоневротических депрессиях, многих неврозах характера и так называемых психосоматических заболеваниях.
Она противопоказана при различных формах шизофрении и маниакальнодепрессивною психоза.
Вопрос о возможности применения психоаналитической терапии при других характерных заболеваниях, как то: импульсивный невроз, перверзии, пагубные привычки, правонарушения и пограничные случаи, должен решаться в каждом конкретном случае (Fenichel, 1945; Glover, 1955, 1958).
Нет сомнений, что клинический диагноз может быть очень ценен для определения, подходит ли пациент для анализа, но, к несчастью, часто необходимо много времени для того, чтобы поставить определенный диагноз. Иногда представленная психопатология это всего лишь поверхностный экран, за которым скрыта более злокачественная патология. Наличие истерических симптомов не означает, что пациент по существу истерик; или, наоборот, причудливая симптоматика может все еще иметь структуру истерии. Симптомы не обязательно связаны со специфическими диагностическими синдромами, как мы обычно полагаем (Greenson, 1959; Rangell, 1959;Aarons, 1962). Иногда приходишь к реальному диагнозу только в конце длительного анализа.