Очень важно в самом начале определить главные темы жизни и психопатологии пациента, которые мы стремимся исследовать и изменить в ходе терапии. Таково предварительное условие для того, чтобы мы могли определить как цели терапии, так и соответствующие этим целям роли пациента и терапевта. Цели должны быть реалистичными, тогда их можно объяснить пациенту и работать с ним вместе; не стоит думать, что, просто оказавшись рядом, пациент и терапевт магическим образом вместе разрешат проблемы пациента. Важно в самом начале поднять вопрос о том, противопоказано в данном случае прямое вмешательство в социальную среду или же необходимо, и каким образом его осуществлять, и не нужно ли в качестве предварительного условия терапии задать пациенту рамки поведения. Выраженная тенденция причинять вред другим или себе может сделать необходимыми такие реалистические предосторожности. Важно подчеркнуть, что пациент отвечает за честность в общении с терапевтом. Пациент должен знать, что терапия также предполагает его работу в промежутках между встречами с терапевтом. Терапевт должен наблюдать за тем, как от сеанса к сеансу терапия влияет на внешнюю жизнь пациента. Предполагается, что пациент будет рассказывать о событиях своей жизни и описывать точно и подробно свои конфликты и трудности.
Первоначальные инструкции знакомят пациента со всеми этими условиями; кроме того, терапевт предлагает ему быть открытым во время сеанса; когда пациента не беспокоят неотложные проблемы, нет новой информации или темы для “отчета”, пациент может свободно говорить обо всем, что приходит в голову в кабинете терапевта.
Показания и противопоказания для лекарственной терапии или других специальных техник надо полностью оценить на начальных стадиях терапии, а не назначать их необдуманно позднее — в качестве реакции на то, что пациенту не становится лучше. Другими словами, стратегическая интеграция различных техник лечения в общем плане терапии лучше, чем беспорядочное назначение новых модальностей в ответ на проявления переноса — или вследствие контрпереноса.
Внимательное и подробное исследование личности пациента и его взаимоотношений во внешней жизни должно дать необходимые сведения о его главных чертах характера и связанных с ними паттернах значимых объектных отношений. Эти данные позволяют предсказывать будущие события в жизни пациента, планировать диагностические и терапевтические вмешательства в этих областях и выполнять проработку, не используя интерпретацию. Внутри самой терапевтической ситуации терапевт должен диагностировать основные примитивные механизмы защиты и представлять себе, с помощью каких технических средств он будет с ними работать. Вредные факторы среды, антитерапевтические влияния окружения и заложенные в нем возможности получения вторичной выгоды — все это надо выявить для исследования во время сеанса и для планирования вмешательств в социальную среду.
Большая проблема в практике поддерживающей терапии появляется тогда, когда терапевт неоправданно подражает психоаналитической технике: садится и передает всю инициативу за структурирование содержания сеанса пациенту. Это обычно способствует появлению отыгрывания вовне в скрытых формах; пациент переключается на пассивно-зависимую установку по отношению к терапии и примитивные защиты в переносе становятся невидимыми. Надо предложить пациенту открыто говорить не только о своих конфликтах, мыслях и чувствах, но и о важных событиях в жизни.
Надо поддерживать спонтанное желание пациента в начале встречи рассказывать терапевту о своей жизни, и в то же время терапевт должен задавать себе такие вопросы: действительно ли важно и значимо то, что говорит пациент? Имеет ли это отношение к его первоначальным жалобам или к проблеме, над которой мы сейчас работаем? Какое отношение его слова имеют к целям терапии? Отражаются ли тут темы, которые мы недавно исследовали? Может быть, тут появились новые темы, которые надо исследовать? Так терапевт оценивает, насколько активно пациент сотрудничает с ним в терапии, есть ли постоянство в работе или же оно нарушено под действием расщепления, и — на более глубоком уровне — оценивает природу проявляющегося тут переноса.