Тупиковые ситуации в терапии
Многие пограничные пациенты не меняются сколько-нибудь заметным образом, несмотря на годы терапии и вопреки всем усилиям опытных терапевтов различных ориентации. Поскольку такие пациенты меня особенно интересовали, я часто играл роль консультанта при разнообразных тупиковых ситуациях в терапии. Ниже я хочу изложить общие соображения относительно такой ситуации, когда пациент не меняется, а также предложить некоторые пути выхода из тупиков.
Главная причина тупиковой ситуации — негативная терапевтическая реакция. Рассмотрим ее с точки зрения отсутствия значимого изменения; под негативной терапевтической реакцией же будем понимать ухудшение состояния пациента, особенно в переносе, когда он сознательно или бессознательно воспринимает терапевта как хороший объект, который пытается оказать помощь. Негативная терапевтическая реакция происходит из трех источников: из бессознательного чувства вины (например, при мазохистической структуре характера); из потребности разрушать то, что дает терапевт, в связи с бессознательной завистью, направленной на него (что типично для нарциссической личности); и из потребности разрушить терапевта как хороший объект, поскольку пациент бессознательно идентифицируется с примитивным садистическим объектом, требующим покорности и страдания как минимальных условий любых значимых объектных отношений (как у некоторых пограничных пациентов и у многих шизофреников, смешивающих любовь и садизм [Kernberg, 1975]).
Мои выводы созвучны представлениям других авторов (Olinick, 1964; Rosenfeld, 1971, 1975; Valenstein, 1973; Asch, 1976), которые, опираясь на различные клинические и теоретические предпосылки, приходят к мысли, что главные роли при развитии негативной терапевтической реакции принадлежат доэдиповым конфликтам, интенсивной агрессии и структурам, связанным с ранними репрезентациями Я и объекта (а не с более поздними конфликтами между Супер-Эго и Эго). Эта динамика имеет прямое отношение к вопросу, почему многие пограничные пациенты, которым действительно показана психотерапия — и от которых можно было бы ожидать глубокого изменения, — не меняются. Устойчивость патологического поведения и неэффективность интенсивной терапии являются признаками скрытой негативной терапевтической реакции, которая может парализовать всю ситуацию терапии на месяцы или даже годы.
Ситуация тупика может появиться в терапии как с самого начала, так и через несколько лет, когда уже произошли некоторые заметные изменения. Причем тупики на поздних стадиях бывают столь интенсивными, что заставляют терапевта усомниться в достигнутом, хотя за нескольких лет терапии уже произошли значимые изменения и до сих пор он с оптимизмом смотрел на ситуацию. Ухудшение ситуации в переносе и в жизни пациента может быть настолько серьезным, что как бы перечеркивает все предыдущие изменения.
И в тех случаях, когда с самого начала не происходит изменения, и в тех, когда стагнация появляется через месяцы или годы после начала терапии, мы чаще всего видим, в первую очередь, неподдающуюся изменению грандиозность в нарциссических структурах. Такие пациенты могут дегуманизировать ситуацию терапии. Даже нарциссичские пациенты, функционирующие на непограничном уровне, могут полностью отрицать эмоциональную реальность переноса. Другие пациенты с нарциссической личностью могут задним числом отрицать, что они получили помощь от аналитика, считая, что им стало лучше благодаря их собственным усилиям — часто “вопреки” аналитику, — и они заканчивают анализ, полностью обесценивая аналитика, унося с собой “самопроизвольное” улучшение и как бы тем самым похищая работу и творчество аналитика.
Для тупиков характерны тяжелые случаи мазохистического отыгрывания вовне, связанные с торжествующей идентификацией с неумолимым садистическим Супер-Эго, так же как и более примитивные формы идентификации с “безумным” объектом, который дает свою любовь лишь в контексте страдания и ненависти. Любые хорошие взаимоотношения равнозначны убийству — и смерти от рук — желанного родительского образа, который, таким образом, теряется. Торжествовать над всеми, кто не страдает от столь ужасной человеческой судьбы, — это единственная форма защиты от ощущения полного психического краха.
Потребность нейтрализовать или свести на нет усилия терапевта может создавать порочный круг. Терапевт все настойчивее пытается помочь пациенту, несмотря на отсутствие реакции со стороны последнего или даже на ухудшение его состояния. И у пациента зависть к “преданному”, отдающему себя терапевту и обида на него усиливают чувство вины за неоправданно плохое отношение (причем терапевт, в отличие от других людей в жизни пациента, не отвечает ненавистью на ненависть), а тогда усиливается и потребность убежать от вины. Пациенты, находящиеся в глубокой регрессии, испытывают облегчение, когда терапевт теряет терпение и переходит к “контратаке”. И, хотя пациент и может рационализовать это чувство облегчения с помощью мысли, что терапевт “тоже человек”, на более глубоком уровне усиливаются защиты против чувства вины; пациент садистически отыгрывает вовне свою победу над терапевтом, а это поддерживает те самые патологические порочные круги, в которых пациент участвовал вместе со значимыми другими в прошлом.
Иногда в ситуации хронического терапевтического тупика можно наблюдать, что пациент стал лучше функционировать вне сеансов. Или же мы видим, что пациент страстно желает, чтобы эта невозможная терапевтическая ситуация длилась бесконечно. В каком-то смысле терапия как бы заменила жизнь, и пациент выражает своим поведением сильное желание и магическое требование, чтобы терапия продолжалась бесконечно (следовательно, не сопровождалась изменением) и чтобы реальность — в результате бессознательного сговора между терапевтом и пациентом — оставалась в стороне. Терапевт интуитивно чувствует, что любая его попытка нарушить равновесие будет воспринята пациентом как чудовищная жестокость, как если бы терапевт отдавал его на съедение львам.
В разгаре такой тупиковой ситуации пациент может достаточно прямо потребовать у терапевта, чтобы тот, возмещая все пережитые пациентом в прошлом страдания, полностью посвятил ему свою жизнь. Но, независимо от того, насколько терапевт пытается приспособиться к требованиям пациента, рано или поздно на первый план выходят следующие темы.
Во-первых, пациент может разрушать время, точнее, терять перспективу времени; то есть он так относится к встрече с терапевтом, как будто время от сеанса к сеансу застывает и как будто пациент и терапевт будут жить, продолжая терапию, вечно.
Во-вторых, к такому восприятию времени может прибавиться еще одно свойство: пациент игнорирует или отвергает проявления заботы терапевта и попытки помочь. Подозрительность и разрушительное пренебрежение к терапевту как бы стремятся разрушить любовь с помощью жестокости, причем жестокость проецируется на терапевта. Настойчивые обвинения, в которых слышится, что терапевт недостаточно любит пациента, — самая распространенная, хотя и не самая сложная форма выражения этой тенденции. Поразительно то, что когда терапевт действительно внутренне истощен, так что временно оставляет активные попытки работать с пациентом, обвинения пациента нередко уменьшаются, и это поддерживает кошмарный бессознательный договор, приводящий к параличу и к опустошенности в психотерапевтической ситуации.
В-третьих, пациент может пытаться убедить терапевта в том, что данная ситуация не подлежит обычному психологическому пониманию и эмпатии. Когда пациенту это удается, терапевт может начать думать, что он должен сменить конкретное понимание динамики переноса на более общие формулировки, такие как блокада Эго, потеря способности к эмоциональному пониманию, когнитивный дефицит и тому подобное. Конечно, встречаются пациенты с ограниченными функциями Эго, например, неспособные к символической коммуникации вследствие незначительной дисфункции мозга. Но, как это ни удивительно, тщательное начальное обследование или повторный осмотр таких неменяющихся пациентов показывает, что, в отличие от случаев незначительной дисфункции головного мозга, у них не встречается таких недостатков, напротив, в начале терапии многие их этих пациентов показали способность к психологическому пониманию. Иногда даже самые опытные терапевты могут просить о посторонней помощи, оказавшись в ситуации, когда обычное человеческое понимание как бы не работает, и в результате из наблюдения других узнают, что пациент гораздо лучше понимает происходящее, чем о том догадывается терапевт. (Когда приходится консультировать терапевта, такой феномен встречается удивительно часто.)
Одним словом, что-то в пациенте очень активно стремится разрушить время, любовь, заботу и когнитивное понимание. Я думаю, что тут терапевт сталкивается с активизацией глубочайшего уровня агрессии. Иногда такие ситуации терапевтического тупика разрешить не удается; иногда же это можно сделать, оставаясь в рамках аналитического подхода. И в таком случае некоторые терапевтические тактики и установки становятся крайне важными.