Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 4. Современная литература.

Диагноз

Нечеткость определений шизофрении порождает недовольство и неуверенность. Джейнс говорит о «туманной панораме диспута о том, что же такое шизофрения, одно это заболевание или много разных, или это результат множества этиологий, и существуют ли два базисных паттерна, которые обозначаются по-разному: процесс и реакция, острая и хроническая, быстро или медленно начинающаяся шизофрения» (стр. 407). Конфликтующие суждения препятствовали формулировке определений, которые могли бы стать руководством к эффективному лечению и надежному предсказанию его результатов. Как указывал Фенихель (1945), «ярлык “шизофрения” применяется ктаким различным явлениям, что не имеет даже прогностической ценности» (с. 442). Другой упрек, который озвучил несколькими десятилетиями позже Канкро, состоит в том, что гетерогенность личностей, диагностиро­ванных как шизофреники, «приводит к полной бессмысленности вопроса о “верном” или хотя бы предпочтительном методе лечения» (1979, с. 50).

Последовательность изданий Диагностического и Статистиче­ского Руководства по Ментальным Расстройствам (Американская Психиатрическая Ассоциация, 1952,1968,1980) отражает согласован­ные усилия по уменьшению путаницы посредством четкой дифферен­циации расстройств, приводящих к тяжелым психическим наруше­ниям. DSM-I, как упоминалось выше, классифицирует девять типов шизофренических реакций, «характеризующихся глубокими наруше­ниями в отношениях с реальностью и формировании понятий, с сопутствующими аффективными, поведенческими и интеллектуальны­ми нарушениями, выраженной тенденцией к уходу от реальности, регрессивными чертами, странностями поведения, нарушениями хода мыслей и формированием бреда и галлюцинаций» (1952, с. 12).

Хотя эти реакции описательно классифицируются как психоти­ческие, руководство 1952 года относит один из типов реакции к кате­гории «хронического, недифференцированного», а другой — к кате­гории «остаточного». Эти два типа соответствуют так называемому латентному, начинающемуся, предпсихотическому и постпсихотиче­скому заболеваниям, которые встречаются нам в частной практике.

DSM-II (1968) не поддерживает психобиологическую концепцию шизофренических реакций Адольфа Мейера. Они заменяются «шизо­френией»; к девяти типам, определенным в DSM-I как «реакции», до­бавляются еще два — «латентная шизофрения» и «другие [не уточняю­щиеся] типы» (с. 8).

Определение «латентная шизофрения» применяется к индивидам, проявляющим явные симптомы шизофрении, но не имевшим предыс­тории психотического шизофренического эпизода; оно включает в себя расстройства, которые «иногда определяются как начинающаяся, предпсихотическая, псевдоневротическая, псевдопсихопатическая или по­граничная шизофрения» (с. 34). Термин «остаточная» применяется к индивидам, пережившим психотический эпизод, но более не являю­щимся психотиками. Тип расстройства, при котором шизофренические симптомы смешиваются с сильными аффектами, называется «шизоаф- фективным» и подразделяется на «возбужденный» и «депрессивный» типы. Психический статус шизофренических расстройств «относится преимущественно к нарушению лш имения», а в большинстве аффектив­ных психозов преобладает «нарушение настроения»(с. 33).

DSM-II, по мнению Канкро, подчеркивает клиническую картину шизофрении, концептуализируя различные ее типы как группу по­хожих итоговых состояний. Однако, при этом руководство не дает понимания шизофренического процесса как «конкретного и продол­жительного усилия индивида адаптироваться к своему окружению… становится все более явной необходимость большей диагностической надежности» (Канкро, 1974, с. 4—5).

С другой стороны, поскольку различные типы шизофрении явля­ются формами адаптации, клинические проявления будут меняться в зависимости от того, насколько благоприятна среда данного пациен­та. Существенная способность шизофренического пациента к регрес­сии приводит к тому, что четкую клиническую картину не всегда мож­но создать. Представленный синдром будет в значительной степени зависеть оттого, регрессирует ли пациент либо, напротив, выходит из периода глубокой регрессии.

DSM-III (1980) содержит серьезные изменения. Приводится клас­сификация из пяти шизофренических расстройств: дезорганизованно­го, кататонического, параноидного, недифференцированного и оста­точного. В этом издании также приводятся четыре типа сопутствующих психотических расстройств: шизофреноформное и шизоаффективное расстройства, краткий реактивный психоз и атипичный психоз.

Основные черты пяти типов шизофренических расстройств опре­деляются следующим образом: «наличие определенных психотических черт в острой фазе заболевания, характерные симптомы, включающие в себя множество психологических процессов, снижение прежнего уровня функционирования, начало заболевания до 45 лет и длитель­ность не менее 6 месяцев…На определенной фазе заболевания шизо­френией всегда присутствуют бред, галлюцинации или нарушения мышления» (курсив добавлен; с. 181). Согласно DSM-1II, шизофре­ния не ограничивается болезнями с ухудшающимся течением, но уточ­няется ее наименьшая длительность, поскольку «собранные данные по­зволяют предположить, что менее длительные заболевания (здесь обозначаемые как шизофреноформное расстройство), скорее всего, имеют другие внешние корреляты, такие, как семейная история и ве­роятность повторения» (с. 181).

Шизофреноформное расстройство определяется по тем же диагно­стическим критериям, что и шизофрения, за исключением уточнения его длительности (не более 6 месяцев, но не менее 2 недель). DSM-III отделяет его от шизофренических расстройств, «поскольку данные позволяют предположить большую вероятность эмоционального хаоса и путаницы, тенденцию к острому началу и разрешению, большую веро­ятность восстановления преморбидного уровня функционирования и отсутствие большей частоты заболевания шизофренией у членов семьи по сравнению со средними данными по населению» (стр. 199).

Случаи, которые ранее обозначались как латентная, пограничная или просто шизофрения, без явных психотических черт, в DSM-III определяются как расстройство личности, такое, как шизотипическое расстройство личности. Исключенная категория случаев с началом во второй половине жизни может классифицироваться как атипичные психозы. Более того, диагноз «шизофрения» неприменим к индиви­дам, у которых развивается «депрессивный или маниакальный синд­ром на протяжении большего периода, чем наличие определенных пси­хотических черт, или до того, как эти психотические черты появились»; эти индивиды классифицируются как страдающие аффективным или шизоаффективным расстройством (с. 181).

Подводя итоги, можно сказать, что DSM-III классифицирует раз­личные клинические картины шизофренической реакции в зависи­мости от длительности заболевания и глубины симптомов. Действи­тельно, время, необходимое для обращения состояния, как правило, зависит от его длительности и серьезности симптомов. Но у терапевтически ориентированного психоаналитика в первую очередь возника­ет вопрос, являются ли эти различные клинические синдромы сущестиенным источником информации о степени психологической обрати­мости заболевания и времени, требующемся для его полного обращения и создания у пациента «иммунитета» к его возвращению. Битва peгрессивных и прогрессивных сил в пациенте приводит к быстрым из­менениям клинических синдромов в течение нескольких дней и даже часов.

В той степени, в которой специфические клинические синдромы указывают на типы интервенций, необходимых для их обращения, и на время, требующееся для решения этой задачи, они приобретают зна­чение для клинициста.