Команды (распоряжения)

“Ложитесь на кушетку и говорите” — является типичной переформулировкой основного правила для шизофренического пациента. Вместо этого ему может быть дано распоряжение “рассказать свою историю жизни” или ” рассказывать “. Как уже было указано, его не просят ангажироваться в свободных ассоциациях. Постоянные напоминания о правиле излагаются в подобном настроении.

Команды, которые сформулированы в терминах резистивного отношения, часто эффективны в работе с шизофреническим пациентом. Он может сказать, например, что ему больше не о чем говорить. Напоминание о том что ему полагается говорить часто усиливает сопротивление негативно настроенной личности, однако, если ему сказать: “Вы слишком много говорили помолчите остаток сессии,” он может ответить:” Не буду” – и продолжать говорить.

Объяснение реальной основы команды больше подходит для того чтобы разрешить сопротивление позитивно настроенной личности. Отражая резистивное отношение женщины, которая “реально не хотела” оставаться на кушетке, аналитик сказал что это не обязательно, но желательно. Затем он помог ей вербализовать все её возражения и обсудил их с ней. Некоторые из них имели определенную валидность и с легкостью были признаны. Он сказал:”Я не пытаюсь доставить вам как можно больше удобств, а делаю то, что является наилучшим для лечения”. Женщина не стала больше возражать; объяснение помогло ей понять что она имела право защищать себя в отношениях.

Также, могут применяться и контр-команды. Когда приказано сделать что-нибудь, терапевт может сказать:” Вы делайте это”. Пациенту который говорит:” Помолчите”, можно будет сказать:” Вы тоже помолчите”.

С пациентом, который не переносит расспрашивающего подхода, терапевт может использовать распоряжения вместо постановки вопросов. Часто используются выражения типа “скажите мне,” “скажите это”, и другие короткие утверждения в императивной манере.

ВОПРОСЫ

Вопросы, задаваемые пациентом, обычно встречают вопросами. Если он ни о чем не спрашивает в течение сессии, врач задает не более одного-двух вопросов. Он начинает задавая фактические или объект-ориентированные вопросы. Эго-ориентированные вопросы редко используются на ранних стадиях взаимоотношений.

ФАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Из-за того-то пациенту присуща неясная манера описания внешних событий, может оказаться необходимым спросить его о таких элементарных деталях как: когда и где оно происходило. Его можно, также, спросить об именах людей, которых он упоминает, или идентифицировать книги, театральные постановки и тому подобные подробности. Если он будет это делать с неохотой, аналитик может сказать что его интересуют факты. Вопросы, также, могут быть заданы для того чтобы прояснить или выявить повторяющуюся природу его коммуникаций. Пациента, увязнувшего в неискренней похвале своих родителей можно спросить:” Ваши родители действительно замечательные люди ?”

Расспрашивание для прояснения очевидности: Вместо того чтобы каким-либо образом оспаривать действительность иллюзорной идеи, аналитик может исследовать её с пациентом.

Пациента, который приписывает некоторые из его собственных чувств к аналитику, можно будет расспросить чтобы обеспечить очевидность. Ниже приведена серия вопросов (конденсированных) которые помогают пациенту понять что он проецирует свой собственный гнев.

Вскоре после прихода в офис мужчина заметил:” Вы сердитесь на меня”.

• А: Что заставляет вас так думать ?
• [П: Когда вы открыли дверь, на вашем лице было сердитое выражение.]
• A: Я смотрел сердито, когда вы уходили вчера отсюда ?
• [П: Нет. вы по-дружески улыбались.]
• А: Тогда почему я должен быть сердит на вас сегодня ?
• [П:Я не знаю почему. Став думать об этом, когда я пришел сюда сегодня, я начал сердиться на вас из-за того что вы не ответили на вопрос, который я задал вам на прошлой сессии.]
• А: Почему я должен сердиться на вас из-за того что вы сердиты на меня за тот не- отвеченный вопрос ?
• [П: Может быть вы не сердитесь. Но я думаю что вы рассердились, потому что я был сердит на вас.]
• А: Как мы решим этот вопрос ?
• [П: Он уже решен. Вы не сердитесь на меня, я не сержусь на вас.]

Аналитик, также, может задавать вопросы один за другим, когда пациент “эготизирует”( интроецирует) чувства.

Когда, например, девушка сказала, что она очень устала, спустя 15 минут после её прихода в офис, выглядя свежей и бодрой, аналитик спросил: “Вы всегда приходили сюда к этому времени, но только первый раз пожаловались на усталость. Как это объяснить ?” Она попыталась это сделать на реальной основе. После того как каждое объяснение, которое она давала, было исследовано вместе с ней, она стала подозревать что чувство усталости не могло быть связано только с ее собственным опытом. Дальнейшие расспросы привели её к заключению, что она обнаружила признаки усталости на лице аналитика, когда он открыл дверь рабочего кабинета, и не захотела сказать об этом.

ОБЪЕКТ-ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ВОПРОСЫ

Вторая серия вопросов , направленных против интроспективных тенденций пациента, привлекает внимание к внешним объектам как к фактору в повторяющейся коммуникации. Если имеется недовольство, терапевт может поинтересоваться: “Я расстроил вас?” или  кто-либо из членов его семьи расстроил его дома. Если пациент плачет, ему можно задать такие вопросы как: “Я  что-то делаю чтобы расстроить вас?”; “Я причиняю вам несчастье?” ;”Что я могу сделать чтобы успокоить вас?” Посредством вербального принятия на себя определенного уровня ответственности за огорчение, врач привлекает внимание к тому что другие могут вызывать его или облегчать. Его вопросы часто предполагают что аналитик представляет собой личность с неограниченными возможностями.(Примеры этого “эго-маниакального” подхода приводятся далее.)

ЭГО-ОРИЕНТИРОВАННЫ ВОПРОСЫ

В конце концов, аналитик переходит к третьей серии вопросов. У человека недовольного своим собственным неадекватным функционированием можно спросить что он ожидает достичь своим недовольством. Исследование его желаний и ожиданий часто приводит к обсуждению его мыслей о том, как должно проводиться лечение. Направление расспроса предлагается нижеследующими взаимодействиями.

• А: Предположим вы убедили меня что вы настолько неадекватны, каким, вы говерите, являетесь. В каком направлении нам следует двигаться?
• [П: Которое поможет вам вылечить меня.]
• А: Как это поможет мне ?
• [П: Тогда вы сможете понять меня.]
• А: Как должно моё понимание помочь вам ?
• [П:Это должно помочь мне стать лучше.]
• А: Только одно понимание не помогает кому-нибудь становиться лучше. Я демонстрировал понимание, а вы не стали лучше.
• [П: Тогда что мне делать чтобы вылечиться ?]
• А: То, что вас вылечит, это высказывание ваших воспоминаний, мыслей и чувств так, как они приходят к вам здесь. Моя работа заключается в том, чтобы помогать вам делать это.

Исследование теорий пациента об аналитическом лечении продолжается до тех пор, пока начальные сопротивления к прогрессивной коммуникации не будут оставлены. Это может продолжаться недели и месяцы.

Ожидания пациента: Чем директивно указывать что ожидание, которое  сознательно или бессознательно мотивирует резистивное поведение, является нереальным, аналитик может делать как можно больше намеков посредством тактичного расспрашивания.

Юноша, с тяжелыми нарушениями, на вопрос о том, что он думает по поводу того как должно проводиться лечение, ответил, что он хотел, чтобы терапевт “вел себя по-другому”. В ответ на дальнейшие расспросы он заявил, что хотел бы, чтобы терапевт стал страдать так сильно, как страдал он, для того чтобы высказать мысли, которые помогут ему чувствовать себя лучше и не брал плату за лечение.

Терапевт ответил что он обсудит страдание с пациентом, предоставив ему бесплатное лечение и сообщив то, что он хотел бы услышать. ” Но я хотел бы чтобы вы объяснили мне как такое поведение должно помочь вам стать лучше ?”

Когда мысли пациента повторно исследуются вместе с ним, он обычно начинает понимать, что они не могут способствовать дальнейшему лечению. Тогда он может захотеть

рассмотреть план действий терапевта и построить работу на совместных целях.

Недостатки терапевта: У пациента можно поинтересоваться его впечатлениями об аналитике и его проблемах. Обычной реакцией является удивление или безразличие. Так как реально он не знает аналитика, то его мнение не будет иметь ценности. Такие вопросы должны быть заданы тому, кто более компетентен отвечать. Часто (пациенты-прим.перев.) предлагают: “Вернитесь к вашему собственному аналитику если  вам требуется помощь.”

Однако врач выражает мысль о том, что то, что он хочет услышать, является впечатлениями пациента. “Вы чувствительны к людям. Если вы расскажете мне то, что вы обо мне думаете и поможете мне с моими проблемами, возможно я смогу быть более полезным вам и другим пациентам”.