Экспрессивную психотерапию для пограничных состояний мож­но рассмотреть с точки зрения трех вышеупомянутых основных тех­нических характеристик, предложенных Гиллом. Поскольку при работе с такими пациентами нам с первого момента терапии досту­пен примитивный перенос, выступающий главным образом в виде сопротивления, и поскольку фактически он и определяет тяжесть интрапсихических и межличностных нарушений, терапевт может и должен сразу сосредоточить на них внимание и начать интерпрети­ровать их здесь-и-теперь (то есть в переносе — прим, научного редак­тора).

Генетической реконструкцией можно будет заняться лишь на поздних этапах терапии, когда на смену примитивному переносу, основанному на частичных объектных отношениях, придет перенос более высокого уровня, соответствующий цельным объектным отношениям. В этот момент перенос отражает более реалистичные переживания детства, которые служат основой для реконструкции. Для интерпретации переноса необходима позиция технической нейтральности, поскольку терапевт не может интерпретировать прими­тивный перенос, если не установлены четкие, последовательные и стабильные границы реальности в терапевтической ситуации. Тера­певт также должен следить за тем, чтобы не оказаться в плену у оживших патологических примитивных объектных отношений паци­ента. Поскольку как для интерпретации переноса, так и для пози­ции технической нейтральности необходимы прояснение и интер­претация, а суггестивные и манипулятивные техники в этом случае противопоказаны, — прояснение и интерпретация занимают главное место среди всех техник.

Анализ переноса в экспрессивной психотерапии, в отличие от ситуации чистого психоанализа, не систематичен. Анализ переноса фокусируется на серьезных проявлениях отыгрывания вовне (acting out) и на нарушениях во внешней реальности пациента, которые чреваты прекращением терапии или угрожают психосоциальному выживанию пациента. По этой причине, а также из-за того, что терапия как часть отыгрывания вовне примитивного переноса лег­ко становится подменой жизни, интерпретацию переноса опреде­ляют три набора факторов: (1) главные конфликты в непосредствен­ной реальности пациента; (2) основные конкретные цели терапии, при том, что мы постоянно отделяем жизненные цели от терапев­тических (Ticho, 1972); и (3) темы, выступающие в переносе на первое место в данный момент.

Кроме того, техническая нейтральность ограничена, поскольку нужно устанавливать параметры техники (Eissler, 1953). Эти пара­метры в некоторых случаях включают в себя структурирование внешней жизни пациентов, которые не могут автономно функциониро­вать на протяжении значительной части психотерапии. Так что техническая нейтральность есть теоретическая точка отсчета, от ко­торой мы снова и снова отклоняемся и затем “”поправляем“” эти от­клонения при помощи интерпретации. Интерпретации по поводу понимания (или непонимания) пациентом комментариев терапев­та являются важным аспектом такого стремления уменьшить откло­нения от позиции технической нейтральности.

Теперь, помня об этих предостережениях и соображениях, мы подробнее рассмотрим три основные технические характеристики и их воздействие на пограничную организацию личности.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Интерпретация является фундаментальным техническим сред­ством при психоаналитической психотерапии пограничных пациен­тов. Как я уже упоминал, чтобы по возможности сохранить пози­цию нейтральности, нельзя применять в работе суггестивные техники и манипуляцию. Исключения возможны в тех случаях, ког­да мы сталкиваемся с серьезным риском отыгрывания вовне; в та­кой ситуации необходимо структурировать внешнюю жизнь паци­ента и работать в команде, ставя пациенту рамки и вмешиваясь в его социальную сферу. Создание социальной структуры и органи­зацию социального вмешательства следует рассматривать как пара­метры техники, их надлежит как можно скорее и как можно яснее интерпретировать, чтобы постепенно от них отойти.

Некоторые сомневаются в том, что пациенты с серьезными пси­хологическими нарушениями и слабым Эго способны воспринимать интерпретации. Соглашаются ли они с интерпретациями потому, что уловили ее подлинный смысл, или благодаря ее магическому значению, окрашенному переносом? Эмпирические исследования показали, что на самом деле пациенты с серьезными психологиче­скими нарушениями способны понимать и интегрировать интерпре­тации терапевта, особенно в тех случаях, когда терапевт исследует искажения восприятия этих интерпретаций и потом, в свою оче­редь, интерпретирует и эти искажения (Frosch, 1970).

Поскольку необходимо глубоко исследовать, как пациент интер­претирует интерпретации терапевта, прояснение используется чаще, чем интерпретация. Это техническое требование создает количественное отличие экспрессивной психотерапии от психо­анализа.

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕХНИЧЕСКОЙ НЕЙТРАЛЬНОСТИ

Это основное техническое средство, необходимая предпосылка для интерпретации. Техническая нейтральность нисколько не ис­ключает эмпатии. Временами регрессивная злость пациента в пе­реносе пробуждает ответную контрагрессию терапевта. При таких обстоятельствах для соблюдения нейтральности от терапевта требу­ется: на эмоциональном уровне — относиться к пациенту с эмпа­тией или осуществлять холдинг (Винникотт), а на когнитивном — интегрировать или “быть контейнером” (Бион) для фрагментарно­го переноса.

Техническая нейтральность есть соблюдение нужной дистанции от тех сил, которые порождают внутренние конфликты пациента, это не отсутствие тепла или эмпатии. Можно услышать разговоры о том, что пограничному пациенту нужно прежде всего эмпатичес­кое понимание, а не жесткая теория и интеллектуальные интерпретации, основанные на этой теории. Любая психотерапия тре­бует от терапевта как минимум способности к подлинной теплоте и эмпатии. Но эмпатия не ограничивается лишь тем, что терапевт интуитивно ощущает главное эмоциональное переживание пациента в данный момент; она должна включать в себя и способность чув­ствовать то, что пациент не может вынести внутри себя. Терапевтическая эмпатия, таким образом, выходит за рамки обыкновен­ного общения людей. Она заключается и в способности терапевта интегрировать — на когнитивном и эмоциональном уровнях — то, что в данный момент диссоциировано и расщеплено у пограничного пациента.

Тем не менее, когда мы встречаемся с серьезным риском отыг­рывания вовне или с поведением, представляющим угрозу для жизни или продолжения терапии, может возникнуть необходимость в структурировании — и не только внешней жизни пациента, но и самой ситуации психотерапии. Таким образом, техническая ней­тральность постоянно нарушается, постоянно под угрозой, она ограничена, и терапевт тратит много сил на то, чтобы снова и снова ее восстанавливать. Опять-таки, это ограничение позиции нейтра­литета количественно отличает экспрессивную психотерапию от чистого психоанализа.

Отход терапевта от позиции технической нейтральности в фор­ме директивного поведения может быть столь интенсивным и про­должительным, что нейтральность восстановить уже невозможно. Вместо параметров установились модификации. При оптимальных обстоятельствах постепенные интерпретации этих временных откло­нений от позиции нейтральности позволяют вернуться к нейтральному положению, в котором возможны интерпретация и разреше­ние примитивного переноса.

АНАЛИЗ ПЕРЕНОСА

Как уже упоминалось, интерпретация переноса в экспрессивной терапии ограничена, ее определяют внимание к непосредственной реальности пациента и к конечным целям терапии. Интерпретация примитивного переноса постепенно ведет к интеграции частичных объектных отношений в цельные объектные отношения и трансфор­мации примитивного переноса в более зрелый или невротический перенос — вот почему при терапии пограничных пациентов мы встречаемся с более или менее внезапными изменениями переноса. Более зрелые невротические виды переноса, отражающие 6о­лее реалистичное детское развитие, сначала появляются в терапии изредка, а потом — все чаще и чаще. Переключение на разные фазы переноса придает генетическим реконструкциям вневременной ха­рактер и мешает поместить перенос в рамки истории пациента. Поэтому перенос надо интерпретировать вне времени, условно относя его к каким-то периодам жизни. Это еще одна причина, почему интерпретация переноса у таких пациентов абсолютно не систематична, чем она и отличается от интерпретации переноса в стандартной психоаналитической ситуации.

Тем не менее, интерпретация защитных механизмов носит и данном случае систематический характер. В отличие от психоте­рапевтического исследования пациентов, которые функционируют лучше, когда можно избирательно интерпретировать одни защиты и оставить в покое другие, при серьезной психопатологии система­тическая интерпретация защитных механизмов критически важна для улучшения функционирования Эго и для преобразования и раз­решения примитивных форм переноса. Таким образом, интерпре­тация характера примитивных защитных действий, основанных на расщеплении, должна быть как можно более последовательной, поскольку именно они играют ведущую роль в переносе и во вне­терапевтических взаимоотношениях данных пациентов.

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С ПЕРЕНОСОМ

Поскольку интерпретация переноса играет важнейшую роль в экспрессивной психотерапии, я посвятил описанию соответству­ющей стратегии и тактики работы с переносом целую отдельную главу (гл. 7). Тут же я привожу лишь самые общие соображения.

1. Когда перенос у пограничных пациентов преимущественно негативный, с ним надо работать систематически лишь здесь-и-теперь, не занимаясь полной генетической реконструкцией. Недо­статок интеграции Я-концепции и недостаток дифференциации и индивидуализации объектов у пограничных пациентов мешает им отличать объектные отношения прошлого от актуальных. Пациент путает перенос и реальность и не может отличить терапевта от объек­та переноса. Поэтому к полной генетической реконструкции мож­но стремиться лишь на поздних стадиях терапии. Преждевременная генетическая интерпретация (например: “Вы так реагируете пото­му, что воспринимаете меня, как когда-то в прошлом воспринимали мать”) может привести к смешению прошлого и настоящего (“Вы правы; как ужасно, что у меня была такая мать, а теперь — точно такой же терапевт”).
2. Типичные защитные механизмы интерпретируются по мере того, как они появляются в переносе, поскольку их интерпретация усиливает Эго пациента и влечет за собой структурные интрапсихические изменения, которые способствуют разрешению пограничной организации личности. Примитивные защиты Эго не усиливают Эго пациента, но ослабляют! Поэтому их систематическая
   интерпретация имеет сильный “поддерживающий” эффект.
3. Надо ставить ограничения, препятствующие отыгрыванию переноса вовне, структурируя внешнюю жизнь пациента в той мере, в какой это необходимо для защиты нейтральности терапевта. Хотя иногда необходимо вмешиваться во внешнюю жизнь пациента, техническая нейтральность терапевта существенно важна для терапии. Кроме того, важно, чтобы терапевтические взаимоотношения, по природе своей несущие удовлетворение нужд и защиту, не заменяли пациенту его обычную жизнь, то есть не надо давать пациенту возможность отыгрывать свой перенос вовне ни в кабинете терапевта, ни за его пределами. Терапевт должен внимательно относиться к вторичной выгоде от терапии и быть готовым к ее интерпретации, когда же требуются внешние ограничения, ему лучше воспользо­ваться посторонней системой социальной поддержки (социальный работник, медсестра, занимающийся консультированием непрофессионал и т. д.) и не вмешиваться непосредственно во внешнюю жизнь пациента, поскольку это заставляет терапевта отступать от позиции нейтральности.
4. Менее примитивные изменяемые аспекты позитивного пере­носа интерпретировать не надо. Уважение к таким видам переноса помогает постепенно зародиться терапевтическому альянсу. При работе с пограничным пациентом в фокусе интерпретации должна находиться примитивная чрезмерная идеализация, за которой сто­ит расщепление объектных отношений на “абсолютно плохие” и “абсолютно хорошие”. Эта сторона отношений должна быть проинтерпретирована систематично, поскольку таким образом прорабатываются примитивные защиты. Негативный перенос надо интерпретировать как можно полнее. Это важное средство для косвенного усиления терапевтического альянса, в то время как непосредственно мы имеем дело с характерными для пограничных пациентов прими­тивными конфликтами вокруг агрессии и невозможности выносить амбивалентность.
5. Интерпретации надо формулировать таким образом, чтобы искажения восприятия пациентом действий терапевта и окружаю­щей реальности, особенно всего, что касается процесса терапии, систематически прояснялись. Другими словами, магическое ис­пользование пациентом интерпретаций терапевта должно быть про­интерпретировано. Так, например, надо постоянно интерпрети­ровать тенденцию пациента обращать внимание на “количество” вербальной коммуникации терапевта, вместо того чтобы вслуши­ваться в смысл сказанного. Интерпретации, кроме того, неизбежно основываются на общей реальности, которую признают пациент и терапевт: невозможно интерпретировать бессознательные мотива­ции, прежде чем пациент достигнет согласия с терапевтом о том, что есть реальность в их взаимоотношениях. Можно интерпретиро­вать лишь Эго-дистонные искажения реальности!

Можно сказать, что стратегия интерпретации переноса у погра­ничного пациента состоит из трех последовательных шагов, пред­ставляющих собой, по сути, порядок проработки примитивных форм переноса, способствующей их трансформации в более зрелые или невротические формы. Примитивный перенос выражает час­тичные объектные отношения: то есть “отщепленные” части Я-кон­цепции вступают в отношения с “отщепленными” частями объект-репрезентаций в контексте примитивных аффективных связей Я- и объект-репрезентаций. В зрелом или невротическом переносе уча­ствуют интегрированные или цельные Я- и объект-репрезентации, и он лучше отражает реальные переживания детства. Первый шаг есть попытка на основе психотерапевтического, постепенно разви­вающегося понимания реконструировать природу примитивных или частичных объектных отношений, которые работают в переносе. Опираясь на противоречивые слова и поведение пациента, отража­ющие его запутанные и сбивчивые мысли и чувства, терапевт дол­жен понять, что во взаимоотношениях пациента с терапевтом имеет для пациента самое большое эмоциональное значение. Другими словами, терапевт с помощью интерпретации преобразует бессмыс­ленность или пустоту переноса — всего того, что в буквальном смыс­ле обесчеловечивает терапевтические взаимоотношения, — в эмо­ционально значимые, хотя и сильно искаженные и фантастические, взаимоотношения переноса. На практике терапевт пользуется сво­ими собственными фантазиями, интуицией и своим пониманием, чтобы построить основное человеческое взаимоотношение — стран­ное, причудливое или нереалистичное на вид, — которое наиболее точно соответствует центральной организующей фантазии о данной терапевтической ситуации.

Второй шаг — терапевт оценивает кристаллизующееся основное объектное отношение переноса с точки зрения Я-репрезентации и объект-репрезентации и проясняет аффект соответствующего взаимодействия Я и объекта. Терапевт может представлять какой-то аспект диссоциированного Я пациента или его примитивной объект-репрезентации, и пациент с терапевтом могут по очереди воплощать различные Я- или объект-репрезентации. Этот аспект Я- и объект-репрезентации надо проинтерпретировать, а также прояс­нить соответствующее ему внутреннее объектное отношение в переносе. На практике реакции пациента, прояснение и ассоциации, связанные с попыткой терапевта описать, что, по мнению после­днего, происходит между ними в настоящий момент, постепенно развивают и проясняют понимание пациентом того, “кто что кому делает” или “кто что чувствует по отношению к кому” в фантасти­ческом объектном отношении переноса, и “склеивает” Я-репрезен­тации и объект-репрезентации пациента по ходу циклов проекции и повторной интроекции.

Третий шаг заключается в интеграции некоторых частичных объектных отношений, проявившихся в переносе, с другими час­тичными объектными отношениями, отражающими связанные с ними и противоречивые объектные отношения, подвергшиеся за­щитной диссоциации; так реальное Я пациента и внутренняя кон­цепция объекта интегрируются и соединяются. В этом процессе связываются между собой позитивный и негативный аспекты Я-концепции пациента и одновременно происходит интеграция с со­ответствующими позитивными и негативными аспектами объект-репрезентаций.

Интеграция Я- и объект-репрезентаций и, следовательно, всех вообще интернализованных объектных отношений есть главная стра­тегическая задача терапии пациентов с пограничной личностной организацией. Интеграция эмоций пациента и воображаемых или реальных взаимоотношений со значимыми другими представляет еще одну сторону этой работы. Эмоциональные особенности паци­ента отражают либидинальные или агрессивные проявления неко­торых интернализованных объектных отношений, и интеграция расщепленных, фрагментированных эмоциональных состояний есть следствие интеграции расщепленных интернализованных объектных отношений. Когда происходит такое разрешение примитивного переноса, целостность эмоциональной сферы показывает, что производные влечений стали более интегрированными и дифференци­рованными. Интегрированные объект-репрезентации отражают более реалистичное восприятие родительских фигур в раннем дет­стве. На данном этапе можно помочь пограничному пациенту реа­листичнее смотреть на прошлое в контексте глубокого изменения его отношений к терапевту и значимым другим в текущей жизни.

ПРОГНОЗ

Работ, в которых описывается систематическое изучение прогно­за при длительной психотерапии с пограничными пациентами, не так уж много. Исследования Проекта Меннингера показали, что пациенты с малой силой Эго, особенно те из них, у кого низкое качество межличностных взаимоотношений, реже отвечают на пси­хотерапию положительно. На основе детального клинического изу­чения пациентов, участвовавших в проекте, я пришел к выводу, что на прогноз влияют следующие факторы: основной тип характе­ра, некоторые виды нарушений Эго или Супер-Эго, отражающи­еся в чертах характера, склонность к саморазрушению, ставшая образованием характера, особенности и интенсивность негативной терапевтической реакции, степень и качество патологии Супер-Эго и качество объектных отношений пациента (Kernberg, 1975).

Исследования М. Стона (Stone, неопубликованное), который оценивал распространенность различных типов личности среди пограничных пациентов, получавших терапию амбулаторно, и осо­бое внимание уделял исходам терапии, подтверждают мои выводы относительно прогноза. У пограничных пациентов с основным истерическим, обсессивным, депрессивным, фобическим, инфан­тильным и пассивным типами личности терапия приводит к пози­тивным изменениям сравнительно чаще. А большинство погранич­ных пациентов с основным параноидным, нарциссическим, шизоидным, эксплозивным, гипоманиакальным, неадекватным и антисоциальным типами личности чаще переживают в психотерапии неудачу. Мастерсон (Masterson, 1980) подчеркивал прогностиче­ское значение степени стресса на ранних этапах жизни, уровня ран­него развития Эго, степени выполнения ранних задач развития и эффективность ранних социальных взаимоотношений (объектных отношений).

Хотя в литературе, посвященной интенсивной психотерапии пограничных состояний, мы можем встретить множество других прогностических критериев, большинство из них не являются дос­таточно надежными. В настоящий момент, я полагаю, есть два основных показателя, важных для прогноза: наличие антисоциаль­ных черт (что, разумеется, ухудшает прогноз) и качество объект­ных отношений. Можно сюда добавить также развитие негативной терапевтической реакции, которая значительно ухудшает прогноз. Влияние личности и окружающей среды, техник, умения и лич­ности терапевта, а также его контрпереноса — все это ждет даль­нейшего систематического исследования. Взаимоотношения меж­ду процессом длительной психотерапии и ее исходом — важнейший фактор в нашей повседневной клинической практике — все еще недостаточно исследованы.